“рофобластичн≥ пухлини матки з давн≥х давен привертали до себе увагу л≥кар≥в своЇр≥дн≥стю та агресивн≥стю переб≥гу. ¬перше про них було пов≥домлено у 1775 роц≥, про метастатичне ураженн¤ легень п≥сл¤ видаленн¤ м≥хурцевого занеску у ж≥нки. “ривалий час ц≥ пухлини в≥дносили до раку або до сарком. Ћише в 1895 роц≥ F. Marchand дов≥в, що трофобластичн≥ пухлини виникають п≥д час ваг≥тност≥ та ростуть з хор≥ального еп≥тел≥ю, а тому, за пропозиц≥Їю ћ.Ќ. Ќикифорова (1896), њх назвали хор≥онеп≥тел≥омою. ¬.‘. —нЇг≥рьов (1907) встановив, що пухлина складаЇтьс¤ з двох структур (скупченн¤ кл≥тин Ћанхганса та синцит≥альних мас), ≥ в своњй книжц≥ "ћаточные кровотечени¤", враховуючи агресивний переб≥г цього захворюванн¤, ¤ке нагадуЇ саркому, запропонував назвати хор≥онкарциномою. «ахворюванн¤ трофобласту зустр≥чаютьс¤ пор≥вн¤но р≥дко, але за останн≥ роки в ”крањн≥ њх к≥льк≥сть зб≥льшилась в 1,5 ≥ б≥льше раз≥в, тому потребують детального вивченн¤ патогенезу та метод≥в њх л≥куванн¤.
¬ групу пухлин трофобласту включають р≥зн≥ форми м≥хурцевого занеску (ћ«) ≥ хор≥онкарциному. ’ор≥онкарцинома тератогенного походженн¤ зустр≥чаЇтьс¤ дуже р≥дко. ќстанн≥м часом ц¤ пухлина привертаЇ все б≥льшу увагу онколог≥в. ÷е повТ¤зано з тим, що хор≥онкарцинома вражаЇ переважно ж≥нок д≥тородного в≥ку, а також з тим, що при цьому захворюванн≥ вдаЇтьс¤ домогтис¤ кращих результат≥в л≥куванн¤, н≥ж при л≥куванн≥ ≥нших пухлин ж≥ночих статевих орган≥в. —учасна концепц≥¤ трофобластичноњ хвороби (“’) розгл¤даЇ простий, прол≥феруючий, ≥нвазивний м≥хурцевий занесок (ћ«) та хор≥онкарциному (’ ) ¤к посл≥довний ланцюг б≥олог≥чно взаЇмозалежних захворювань. ≈ксперти ¬сесв≥тньоњ орган≥зац≥њ охорони здоровТ¤ вважають, що м≥хурцевий занесок спостер≥гаЇтьс¤ один раз на тис¤чу полог≥в (не беручи до уваги самов≥льн≥х та штучних викидн≥в).
≈т≥олог≥ю “’ вивчено недостатньо. ¬важають, що пухлинне перетворенн¤ трофобласта може в≥дбутись п≥д впливом ≥нфекц≥њ (в≥русноњ або токсоплазм), на фон≥ недостатньоњ продукц≥њ естроген≥в ¤Їчник≥в, внасл≥док генетичноњ патолог≥њ. ƒе¤к≥ л≥кар≥ повТ¤зують виникненн¤ хвороби з патолог≥Їю сперматозоон≥в, ¤к≥ беруть участь в запл≥дненн≥. ¬раховуючи д≥ю сумарних ендогенних ≥ екзогенних фактор≥в на орган≥зм подружж¤ з пухлинною патолог≥Їю пл≥дного ¤йц¤, Ї п≥дстави вважати пухлину трофобласта пол≥ет≥олог≥чною, ¤к ≥ ≥нш≥ пухлини ж≥ночих статевих орган≥в.
ћакроскоп≥чно м≥хурцевий занесок ¤вл¤Ї собою гронопод≥бн≥ розростанн¤ трофобласта з розсмоктуванн¤м зародка при повному пошкодженн≥ трофобласта ≥ збереженн¤м плода при частковому переродженн≥. –озм≥р м≥хурц≥в р≥зний - в≥д 1 мм до 3-4 см (залежно в≥д к≥лькост≥ ворсин, ¤к≥ одночасно набр¤кли). ѕри м≥кроскоп≥њ ви¤вл¤ють набр¤клу ≥ к≥стозну дегенерац≥ю строми, розширенн¤ (г≥пертроф≥ю) кл≥тин синцит≥ю ≥ синцитотрофобластичного шару. ¬ де¤ких хворих спостер≥гаЇтьс¤ прол≥ферац≥¤ еп≥тел≥ю, а нер≥дко - його пол≥морф≥зм ≥ анаплаз≥¤. ƒеколи в одному ≥ тому ж препарат≥ можна побачити прол≥феруючий м≥хурцевий занесок, вогнища некрозу, крововиливи, кл≥тинний пол≥морф≥зм - хор≥онкарциному. —аме ц≥ морфолог≥чн≥ зм≥ни вказують на Їдн≥сть патогенезу трофобластичноњ пухлини. ¬ 12-28 % випадк≥в внасл≥док високоњ протеол≥тичноњ властивост≥ м≥хурцевого занеску руйнуЇтьс¤ ст≥нка матки, що нер≥дко спричин¤Ї порушенн¤ ц≥лост≥ серозного покриву ≥ виникненн¤ внутр≥шньочеревноњ кровотеч≥. “аку форму м≥хурцевого занеску називають деструюючою, вважаючи њњ перех≥дним етапом м≥ж добро¤к≥сним ≥ зло¤к≥сним станами. ’ор≥онкарцинома найчаст≥ше виникаЇ у вигл¤д≥ вузла на м≥сц≥ ≥мплантац≥њ пл≥дного ¤йц¤ - слизов≥й оболонц≥ матки. ¬ подальшому р≥ст њњ може йти в напр¤мку порожнини матки або в товщу њњ ст≥нки, розм≥щуючись субмукозно, ≥нтрамурально або субсерозно (рис. 15.1.). Ќер≥дко вузли пухлини можуть виникати поза статевими органами. ћакроскоп≥чно вузол маЇ темно-ф≥олетовий кол≥р, мТ¤ку т≥стопод≥бну консистенц≥ю, при розр≥з≥ легко кришитьс¤. ѕри м≥кроскоп≥њ ви¤вл¤ють р≥зкий пол≥морф≥зм еп≥тел≥ю (синцит≥ю ≥ синцит≥отрофобласт≥в), вогнища некрозу, крововиливи. ¬ пухлин≥ може переважати синцит≥альний компонент або синцит≥отрофобласти, що утворюють масивн≥ пол¤ р≥зних форми ≥ величини. —инцит≥альн≥ елементи скупчуютьс¤ у вигл¤д≥ товстих ≥ тонких балок, ¤дра в≥дзначаютьс¤ г≥перхроматизмом ≥ неправильною формою, р≥зко виражена вакуол≥зац≥¤ протоплазми.
л≥н≥ка трофобластичноњ хвороби
¬≥к хворих ≥з трофобластичними пухлинами в середньому становить 31,3 роки, з м≥хурцевим занеском - 28,6 рок≥в, ≥з хор≥оеп≥тел≥омою 32,1 роки. ѕри м≥хурцевому занеску порушуЇтьс¤ сп≥вв≥дношенн¤ м≥ж терм≥ном ваг≥тност≥ за даними останьоњ менструац≥њ ≥ величиною матки. ÷ей факт деколи ≥нтерпретують ¤к багатоводд¤, гостре багатоводд¤ або часткове в≥дшаруванн¤ пл≥дного ¤йц¤ з крововиливом в порожнину матки. ” 12-18 % хворих ≥з м≥хурцевим занеском розм≥ри матки в≥дпов≥дають терм≥нов≥ ваг≥тност≥ або менш≥, н≥ж при визначеному терм≥нов≥ (при неповному викидн≥ або викидн≥, що не настав). ¬ останн≥х випадках матка в дек≥лька раз≥в б≥льша за ор≥Їнтовний ваг≥тност≥, найчаст≥ше маЇ круглу форму, не болюча. Ќер≥дко (27- 46 %) поруч з маткою пальпуютьс¤ пухлини ¤Їчник≥в (лютењнов≥ к≥сти) р≥зних розм≥р≥в. ≤нод≥ розм≥ри к≥ст б≥льш≥, н≥ж розм≥ри матки. ” 95-98 % хворих настаЇ перериванн¤ ваг≥тност≥, п≥д час ¤кого з матки одночасно з'¤вл¤ютьс¤ кровТ¤нист≥ вид≥ленн¤ ≥ м≥хурцевопод≥бна маса. Ќа основ≥ цих симптом≥в встановлюють д≥агноз. Ћише 4-5 % хворих направл¤ють в стац≥онар з д≥агнозом м≥хурцевого занеску до по¤ви симптом≥в викидн¤ або внутр≥шньочеревноњ кровотеч≥, ¤ка виникаЇ при деструюючому м≥хурцевому занеску. —амов≥льне перериванн¤ ваг≥тност≥ з викидом ≥з матки м≥хурцевого занеску супроводжуЇтьс¤ переймопод≥бним болем, кровТ¤нистими вид≥ленн¤ми, ¤к≥ деколи набувають характеру профузноњ кровотеч≥ ≥ потребують нев≥дкладноњ допомоги. ” хворих, ¤к≥ мають к≥сти ¤Їчник≥в, екскрец≥¤ естроген≥в в 10-15 раз≥в перевищуЇ цей показник у ж≥нок без к≥ст. Ќа¤вн≥сть к≥ст ¤Їчник≥в значно полегшуЇ д≥агностику, бо в норм≥ при ваг≥тност≥ њх не ви¤вл¤ють. ” багатьох хворих ≥з м≥хурцевим занеском спостер≥гаютьс¤ симптоми раннього (а ≥нод≥ ≥ п≥знього) гестозу ваг≥тност≥, вид≥ленн¤ молозива з молочних залоз.
’ор≥онкарцинома складаЇ, ¤к стверджують р≥зн≥ автори, в≥д 1,36 до 4 % пухлин ж≥ночих статевих орган≥в ≥ розвиваЇтьс¤ через певний пер≥од п≥сл¤ завершенн¤ останньоњ ваг≥тност≥ м≥хурцевим занеском, абортом або пологами. «а даними ињвського онко≥нституту, хор≥онкарцинома з'¤вл¤лась п≥сл¤ м≥хурцевого занеску у 10 % хворих, п≥сл¤ викидн≥в у 45,5 % (причому у половини хворих спостер≥гавс¤ самов≥льний або викидень, що не настав), п≥сл¤ полог≥в у 13 %, а п≥сл¤ позаматковоњ ваг≥тност≥ (трубовоњ) у 1,5 %. Ћатентний пер≥од (в≥д останньоњ ваг≥тност≥ до моменту ви¤вленн¤ хор≥онкарциноми) дуже р≥зний: в≥д 3-х тижн≥в до 19-20 рок≥в. ¬ середньому хор≥онкарцинома част≥ше виникаЇ через 5-8 м≥с¤ц≥в п≥сл¤ м≥хурцевого занеску, через 11,3 м≥с¤ц≥в п≥сл¤ викидн¤, через 34,5 м≥с¤ц≥в п≥сл¤ полог≥в. ’ор≥онкарцинома переважно виникаЇ п≥сл¤ к≥лькох ваг≥тностей (78 %), а у 22 % - п≥сл¤ першоњ.
ƒ≥агностика трофобластичноњ хвороби в даний час грунтуЇтьс¤ на результатах ¤к кл≥н≥чного, ультразвукового, рентгенолог≥чного, г≥столог≥чного метод≥в досл≥дженн¤, так ≥ на визначенн≥ хор≥он≥чного гонадотроп≥ну (’√). ѕри кл≥н≥чному обстеженн≥ необх≥дно досконало збирати анамнез житт¤ та захворюванн¤. ѕри огл¤д≥ в дзеркалах потр≥бно звертати увагу на кол≥р слизовоњ п≥хви та шийки матки, на¤вн≥сть утвор≥в на них, що може бути метастазом. ѕри дворучному досл≥дженн≥, ¤ке треба завжди проводити обережно, сл≥д звернути увагу на консистенц≥ю, контури матки та њњ розм≥ри. ƒаних анамнезу та г≥неколог≥чного огл¤ду досить дл¤ того, щоб зап≥дозрити м≥хурцевий занесок. ”льтразвукове досл≥дженн¤ (рис. 15.2) безпомилково встановлюЇ меж≥ матки, товщину та стан м≥ометр≥ю, характер його вм≥сту, величину м≥хурц≥в, розм≥ри ¤Їчник≥в, а при на¤вност≥ лютењнових к≥ст - стан њх ст≥нок, а також може ви¤вити нав≥ть њх розрив.
р≥м цього, одержуЇмо ≥нформац≥ю про стан ус≥х внутр≥шн≥х орган≥в ж≥нки. ≤нш≥ методи остаточно п≥дтверджують або в≥дкидають наш≥ п≥дозри. –ентгенодосл≥дженн¤ грудноњ кл≥тки ви¤вл¤Ї метастази при хор≥онкарцином≥. √≥столог≥чне досл≥дженн¤ даЇ нам остаточну в≥дпов≥дь про характер видалених тканин, ступ≥нь њх пошкодженн¤ ≥ агресивн≥сть. “рофобластичн≥ пухлини, ¤к ≥ нормальна плацента, вид≥л¤ють три гормони: хор≥он≥чний гонадотроп≥н (’√), хор≥он≥чний соматомамотроп≥н та хор≥он≥чний тиреотроп≥н. ѕрактичне значенн¤ дл¤ г≥неколог≥в маЇ ’√, ¤кий Ї над≥йним маркером “’. ѕо¤ва його у велик≥й к≥лькост≥ дозвол¤Ї на ранн≥х стад≥¤х ви¤вити захворюванн¤, а пот≥м контролювати результат х≥м≥отерап≥њ ≥ встановленн¤ оптимального терм≥ну початку наступноњ ваг≥тност≥. р≥м цього, ще можна визначати в сироватц≥ кров≥ трофобластичний b глобул≥н, по¤ва ¤кого св≥дчить про потенц≥йну можлив≥сть захворюванн¤ трофобласта ще тод≥, коли Ї нормальна к≥льк≥сть ’√. ƒ≥агностика хор≥онкарциноми маЇ певн≥ утрудненн¤, тому треба провести вс≥ досл≥дженн¤. ѕри метастазах в п≥хву чи шийку матки звертають на себе увагу випинанн¤ круглоњ форми, ф≥олетового кольору, синюшн≥сть слизовоњ п≥хви. ћетастатичн≥ вузли в слизов≥й п≥хви та шийки матки призвод¤ть до профузних кровотеч при розпад≥ пухлини. ” 6-9 % хворих з м≥хурцевим занеском та ’ можна ви¤вити к≥стопод≥бн≥ утвори ¤Їчник≥в. Ќа¤вн≥сть метастаз≥в полегшуЇ встановленн¤ д≥агнозу. Ќайчаст≥ше метастази виникають в леген¤х (27-72 %), п≥хв≥ (25-30 %), печ≥нц≥ (9-25 %), пот≥м в нирках, головному мозку тощо. ћетастази в леген¤х бувають поодинокими або множинними. як правило, поодинок≥ мають ч≥тк≥ меж≥, шаропод≥бну форму. ћножинн≥ метастази др≥бн≥, тому њх можна сплутати з м≥л≥арним туберкульозом ≥ метастазами саркоми.
ƒл¤ обгрунтуванн¤ д≥агнозу хор≥онкарциноми важливо визначити хор≥он≥чний гонадотроп≥н в сеч≥ або сироватц≥ кров≥. –еакц≥. вважають позитивною, ¤кщо ви¤влена концентрац≥¤ становить не менше 2000-2500 од/л, в ≥ншому випадку вона Ї в≥дТЇмною. «апропонована у 1961 роц≥ Wide та Gimzel реакц≥¤ гальмуванн¤ гемаглютинац≥њ в модиф≥кац≥њ ≈.≤. отл¤рськоњ даЇ можлив≥сть ви¤вити гормон в дуже мал≥й к≥лькост≥, тобто на ранн≥х стад≥¤х розвитку ’ . ѕо¤ва ацикл≥чних кровомазань або кровотеч у ж≥нки п≥сл¤ полог≥в чи аборту Ї показанн¤м до проведенн¤ фракц≥йного вишкр≥банн¤ ст≥нок матки. √≥столог≥чне досл≥дженн¤ зТ¤совуЇ причини кровотеч. ћожна також проводити цитолог≥чне досл≥дженн¤ асп≥рату ≥з порожнини матки, а також мазк≥в-в≥дбитк≥в ≥з ерозованих пухлин на ст≥нках п≥хви, мазк≥в мокротинн¤.
Ћ≥куванн¤ трофоблатичноњ хвороби
Ћ≥куванн¤ м≥хурцевого занеску починають з моменту, коли в порожнин≥ матки ви¤влено м≥хурц≥ або коли хвору госп≥тал≥зували з кровотечею. ¬оно передбачаЇ насамперед видаленн¤ м≥хурцевих мас ≥з порожнини матки, що Ї дл¤ б≥льшост≥ ж≥нок радикальним методом л≥куванн¤. ” переважн≥й б≥льшост≥ випадк≥в через 2-3 тижн≥ п≥сл¤ випорожненн¤ матки настаЇ повна њњ ≥нволюц≥¤, шийка матки набуваЇ звичайноњ форми, церв≥кальний канал закриваЇтьс¤, кров'¤нист≥ вид≥ленн¤ припин¤ютьс¤, а через 1-1,5 м≥с¤ц¤ з'¤вл¤Їтьс¤ чергова менструац≥¤. ¬идаленн¤ м≥хурцевих занеск≥в можна зд≥йснити шл¤хом введенн¤ скоротливих середник≥в (простагландин≥в, окситоцину), ≥нструментального видаленн¤ кюреткою або вакуум-екскохлеатором, у важких випадках - за допомогою лапаротом≥њ ≥ г≥стеротом≥њ, надп≥хвовоњ ампутац≥њ або екстирпац≥њ матки без придатк≥в. √≥стеротом≥ю виконують переважно у тих випадках, коли розм≥ри матки с¤гають 14 та б≥льше тижн≥в ваг≥тност≥ ≥ виражена маткова кровотеча. ¬становлено, що у 10-12 % випадк≥в при ≥нвазивному м≥хурцевому занеску повн≥стю вид≥лити њх ≥з матки не вдаЇтьс¤, а проведена наступна х≥м≥отерап≥¤ не призвела до регресу матки ≥ зменшенн¤ вм≥сту хор≥он≥чного гонадотроп≥ну. “аким хворим необх≥дно провести топ≥чну д≥агностику ст≥нок матки шл¤хом анг≥ог≥стерограф≥њ або г≥стерограф≥њ, при ви¤вленн≥ зм≥н деструктивного характеру - г≥стеректом≥ю. яЇчники, нав≥ть ¤кщо вони вражен≥ лютењновими к≥стами, не треба видал¤ти або виконувати њх резекц≥ю. ¬ишкр≥банн¤ провод¤ть при знеболюванн≥ дуже обережно, щоб не перфорувати ст≥нку матки, а дл¤ цього використовують велику кюретку або вакуум-екскохлеатор. Ќеобх≥дно зупинити кровотечу. ƒл¤ цього призначають скоротлив≥ середники, холод на низ живота (на голу шк≥ру, а не через рушник). ќбовТ¤зковим заходом при л≥куванн≥ Ї застосуванн¤ антиб≥отик≥в. ѕри п≥дозр≥ на деструюючий ћ«, коли спостер≥гаютьс¤ ознаки внутр≥шньочеревноњ кровотеч≥ або настала перфорац≥¤ ст≥нки матки п≥д час вишкр≥банн¤ м≥хурцевого занеску, сл≥д терм≥ново перейти до лапаротом≥њ. ќбТЇм операц≥њ буде залежати в≥д характеру пошкодженн¤ матки, в≥ку ж≥нки, на¤вност≥ живих д≥тей, загального стану хвороњ. ¬с≥ хвор≥ п≥сл¤ видаленн¤ м≥хурцевоњ маси ≥з матки повинн≥ бути п≥д нагл¤дом незалежно в≥д того, ¤ким методом проводилос¤ њх видаленн¤. Ќад≥йним засобом контролю за станом таких хворих Ї визначенн¤ р≥вн¤ хор≥он≥чного гонадотроп≥ну ¤к чутливого маркера на¤вност≥ трофобластичних кл≥тин в орган≥зм≥ ж≥нки. ƒосл≥дженн¤ провод¤тьс¤ кожних 1-2 тижн≥ до ви¤вленн¤ негативного результату. ќдночасно виконують г≥неколог≥чне досл≥дженн¤ внутр≥шн≥х ген≥тал≥й. ѕрот¤гом першого року п≥сл¤ видаленн¤ м≥хурцевого занеску г≥неколог≥чн≥ досл≥дженн¤ провод¤ть кожних 3 м≥с¤ц≥. —понтанна рем≥с≥¤ настаЇ у 80 % хворих. ” них визначають р≥вень ’√ прот¤гом року через кожних 2 м≥с¤ц≥. ÷им ж≥нкам необх≥дно обов'¤зково застосовувати будь-¤кий метод контрацепц≥њ, кр≥м гормонального. Ћише через р≥к п≥сл¤ повноњ спонтанноњ рем≥с≥њ, ¤ка п≥дтверджена рентгенолог≥чним обстеженн¤м та р≥внем ’√, њм озвол¤Їтьс¤ ваг≥тн≥ти. ¬раховуючи те, що у 80 % хворих ≥з простим м≥хурцевим занеском настала спонтанна рем≥с≥¤, а контроль р≥вн¤ ’√ ≥дентиф≥куЇ 20 % хворих, у ¤ких простий м≥хурцевий занесок може трансформуватис¤ в зло¤к≥сний, њм не потр≥бно проводити проф≥лактичний курс х≥м≥отерап≥њ. ’≥м≥отерап≥ю виконують хворим, ¤к≥ перенесли м≥хурцевий занесок, при таких станах: безперервн≥ кров'¤нист≥ вид≥ленн¤ з матки п≥сл¤ видаленн¤ м≥хурцевоњ маси; спов≥льнена ≥нволюц≥¤ матки; п≥двищений р≥вень ’√ прот¤гом 60 дн≥в п≥сл¤ видаленн¤ м≥хурцевого занеску; к≥сти ¤Їчник≥в ≥ на¤вн≥сть метастаз≥в. ѕол≥х≥м≥отерап≥ю та х≥м≥отерап≥ю провод¤ть до нормал≥зац≥њ р≥вн¤ ’√, зменшенн¤ розм≥р≥в матки та зникненн¤ метастаз≥в.
Ћютењнов≥ к≥сти, ¤к≥ ≥нод≥ спостер≥гаютьс¤ при ћ«, сл≥д розгл¤дати ¤к один ≥з фактор≥в ризику мал≥гн≥зац≥њ ћ«. ѕри ћ« без переходу в ’ лютењнов≥ к≥сти з'¤вл¤лись в 4,8 раз≥в р≥дше, н≥ж при ћ« з переходом в ’ . Ќеобх≥дно памТ¤тати, що морфолог≥чний д≥агноз ще не даЇ п≥дстав дл¤ в≥дмови в≥д проведенн¤ х≥м≥отерап≥њ. ” кожному випадку ћ« треба визначати титр ’√. якщо в≥н не знижуЇтьс¤ до нормальних величин одночасно з ≥нволюц≥Їю матки, а утримуЇтьс¤ довгий час високим або нав≥ть росте, то сл≥д почати х≥м≥отерап≥ю.
ѕри ризику трансформац≥њ ћ« в ’ необх≥дно провести Їдиний проф≥лактичний курс актином≥цином ƒ прот¤гом 5 дн≥в по 0,5 мг внутр≥шньовенно. ѕри його в≥дсутност≥ застосовують метотрексат - по 50 мг внутр≥шньом'¤зово, 1 раз на 2 дн≥, 4 рази. ќдночасно дл¤ зменшенн¤ ≥нтоксикац≥њ, ¤ку в≥н спричин¤Ї, призначають фол≥Їву кислоту - по 0,06 мг через 30 год п≥сл¤ введенн¤ метотрексату. ¬ерхн¤ межа ’√ коливаЇтьс¤ в≥д 156 до 312 мод/л, при вищих показанн¤х сл≥д проводити х≥м≥отерап≥ю. ѕоказанн¤ми до х≥рург≥чного л≥куванн¤ м≥хурцевого занеску Ї перекрут н≥жки лютењнових к≥ст або розрив њх ст≥нки. ѕ≥д час проведенн¤ лапаротом≥њ при збереженн≥ кровооб≥гу в н≥жц≥ к≥сти провод¤ть лише њњ енуклеац≥ю ≥ виправл¤ють положенн¤ придатк≥в матки. ѕри значн≥й деструкц≥њ м≥ометр≥ю пухлиною виконують г≥стеректом≥ю без придатк≥в, а в п≥сл¤операц≥йний пер≥од - пол≥х≥м≥отерап≥ю.
Ћ≥куванн¤ хор≥онкарциноми. ƒо цього часу остаточно не вир≥шено, чи обов'¤зково ус≥м ж≥нкам видал¤ти матку. я.¬. Ѕохман та ≥нш≥ онкологи вважають, що операц≥ю необх≥дно проводити лише за життЇвими показанн¤ми: при на¤вност≥ кровотеч≥, септичному стан≥ та в≥дсутност≥ ефекту в≥д виконаноњ х≥м≥отерап≥њ, тобто при резистентност≥ пухлини до х≥м≥отерап≥њ. ќдна операц≥¤ при хор≥онкарцином≥ або зовс≥м не даЇ ефект, або лише у 40 % випадк≥в ≥ т≥льки при локал≥зац≥њ пухлини в матц≥ без метастаз≥в. ќперац≥¤ Ї УрезервомФ при комплексному л≥куванн≥ хворих. ƒл¤ л≥куванн¤ хворих ≥з ’ використовують моно- та пол≥х≥м≥отерап≥ю. Ќа даному етап≥ сл≥д проводити пол≥ох≥м≥отереп≥ю з використанн¤м алкалоњд≥в (в≥нбластин, в≥нкристин, розев≥н), антиб≥отик≥в (адр≥ам≥цин, дакт≥ном≥цин, рубом≥цин), алк≥луюч≥ препарати (циклофосфан, т≥о- “≈‘), препарат≥в платини (платид≥ам, цисплатин ≥ параплатин), антиметабол≥т≥в (метотрексат, 6-меркаптопурин, 5-фторурацил). Ћ≥куванн¤ включаЇ виконанн¤ ≥нфуз≥йноњ терап≥њ курсами. ѕ≥сл¤ кожноњ ≥нфуз≥њ х≥м≥опрепарат≥в провод¤ть детоксикац≥йну терап≥ю з застосуванн¤м реопол≥глюк≥ну, 5 % розчину глюкози, ф≥з≥олог≥чного розчину, есенц≥але (10 мл в 100 мл ≥зотон≥чного розчину). «агальний об'Їм ≥нфуз≥њ 1,5-2 л. ќдночасно ввод¤ть 30-60 мг предн≥золону, дозу ¤кого поступово знижують на 5 мг на тиждень. оли спостер≥гаютьс¤ глибока лейкопен≥¤ та тромбоцитопен≥¤ з зменшенн¤м к≥лькост≥ лейкоцит≥в до 1,0х109 г/л ≥ нижче, провод¤ть переливанн¤ св≥жоњ донорськоњ кров≥, лейкотромбомаси та плазми, а дозу предн≥золону зб≥льшують до 90-120-150 мг (внутр≥шньом'¤зово, або внутр≥шньовенно), дексаметазону - до 4-8-12 мг на добу. ѕ≥сл¤ зб≥льшенн¤ к≥лькост≥ лейкоцит≥в дозу кортикостероњд≥в поступово зменшують до 30 мг предн≥золону, а тод≥ переход¤ть на пероральне його прийманн¤ до повноњ в≥дмови. ќ.√. ёгр≥новим та ≥н. впроваджено метод внутр≥шньоартер≥ального введенн¤ х≥м≥опрепарат≥в через спец≥альний катетер, ¤кий, у свою чергу,ввод¤ть в артер≥ю того чи ≥ншого органу (маткову, печ≥нкову, легеневу). ’≥м≥опрепарати розчин¤ють у 400 мл ф≥зрозчину з 1-2 мл предн≥золону, або 1 мл дексаметазону чи дексону. „ерез 7-10 дн≥в можна провести наступний курс в≥дб≥рковоњ (селективноњ) внутр≥шньоартер≥альноњ х≥м≥отерап≥њ. “акий метод л≥куванн¤ дозвол¤Ї значно скоротити його терм≥ни, зменшити сумарн≥ дози х≥м≥опрепарат≥в на повний курс. ≤нтервали м≥ж курсами х≥м≥отерап≥њ повинн≥ бути такими, щоб минули вс≥ токсичн≥ ¤вища в≥д попереднього курсу, але не занадто довг≥, щоб не спричинити резистентн≥сть пухлини до препарат≥в. ќдночасно треба визначити р≥вень ’√. якщо титр ’√ п≥сл¤ перших 2-х курс≥в не зменшивс¤ або зр≥с п≥сл¤ першого курсу л≥куванн¤ чи зТ¤вилис¤ нов≥ метастази, то необх≥дно призначити ≥нш≥ х≥м≥опрепарати ≥ провести л≥куванн¤ до нормал≥зацањ титру ’√ в сироватц≥ кров≥. “од≥ на основ≥ нормального титру ’√ сл≥д провести ще один курс х≥м≥отерап≥њ. ѕро рем≥с≥ю можна говорити п≥сл¤ ст≥йкоњ нормал≥зац≥њ р≥вн¤ ’√ впродовж 2-х тижн≥в. ƒл¤ хворих, у ¤ких в≥дсутн≥й фактор ризику ’ , застосовують монох≥м≥отерап≥ю, в ≥нших випадках призначають пол≥х≥м≥отерап≥ю. ƒл¤ цього використовують р≥зн≥ схеми комб≥нац≥њ препарат≥в, але в≥ддають перевагу так≥й: метотрексат - по 50 мг (максимальна доза - 70 мг) внутр≥шньом'¤зово через кожних 48 год 4 рази, повторний курс через тиждень; фол≥Їва кислота - по 6 мг через 30 год п≥сл¤ ≥н'Їкц≥њ метотрексату; дактином≥цин 0,5 мг внутр≥шньовенно, щоденно 5 дн≥в; етопозид 100 мг/м2 в 200 мл ≥зотон≥чного розчину натр≥ю хлориду внутр≥шньовенно, прот¤гом 30 хв щоденно, 5 дн≥в; в≥нкристин 1 мг/м2 в 1 та 3 день; циклофосфам≥д 400 мг/м2, внутр≥шньом'¤зово в 1 та 3 день; доксорубицин 30 мг/м2. Ќа сьогодн≥ х≥м≥отерап≥¤ ћ« та ’ даЇ позитивн≥ результати. ” цих хворих в≥дновлюютьс¤ менструальний цикл та генеративна функц≥¤. Hammond та ≥н. (1979) стверджують, що при ’ без метастаз≥в њм вдалос¤ п≥сл¤ курсу х≥м≥отерап≥њ зберегти д≥тородну функц≥ю у 90 % хворих. ѕерех≥д на пол≥х≥м≥отерап≥ю дав можлив≥сть в≥дмовитис¤ в≥д оперативного л≥куванн¤ ’ нав≥ть при дисем≥нованих його формах. ѕроте спостер≥гаютьс¤ випадки, коли необх≥дно застосувати комб≥нований метод л≥куванн¤ разом ≥з х≥рург≥чним. ’≥рург≥чне л≥куванн¤ провод¤ть при внутр≥шньочеревн≥й або зовн≥шн≥й кровотеч≥, що не л≥куЇтьс¤ консервативними методами, загроз≥ розриву матки пухлиною, гострому живот≥ (внасл≥док перекруту н≥жки к≥сти ¤Їчника або розриву капсули), розм≥рах матки б≥льше 10-11 тижн≥в ваг≥тност≥ з на¤вн≥стю ≥нтрамуральних пухлинних вузл≥в у ж≥нок в≥ком понад 40 рок≥в та при ви¤вленн≥ резистентност≥ до х≥м≥опрепарат≥в. ќб'Їм операц≥њ залежить в≥д стад≥њ захворюванн¤, величини пухлини та м≥сц¤ розм≥щенн¤ њњ в матц≥. ¬раховуючи це та в≥к хвороњ, можна провести енуклеац≥ю пухлини або г≥стеректом≥ю з трубами з наступними курсами пол≥х≥м≥отерап≥њ. ” тих випадках, коли ви¤вл¤ютьс¤ метастази чи Ї п≥дозра на њх на¤вн≥сть, треба виконати екстирпац≥ю матки з придатками, тому що збереженн¤ ¤Їчник≥в призводить до п≥дтримки метастаз≥в, ¤к≥ Ї вогнищами ектоп≥чноњ ваг≥тност≥ ≥ прогресуванн¤ процесу. —еред хворих, ¤ким провели г≥стеректом≥ю ≥з збереженн¤м ¤Їчник≥в, смертн≥сть вдв≥ч≥ б≥льша, н≥ж серед тих, ¤ким видалили разом з маткою ≥ придатки. ј у хворих з метастазами, ¤ким виконали г≥стеректом≥ю без придатк≥в, рецидиви захворюванн¤ мали м≥сце втрич≥ част≥ше, н≥ж у хворих з видаленими ¤Їчниками. «алишаЇтьс¤ важливим питанн¤ про безпечн≥ терм≥ни настанн¤ ваг≥тност≥. ’ворим, ¤к≥ перенесли ћ«, рекомендують не ваг≥тн≥ти 2 роки, а тим, ¤к≥ мали ’ , - 2,5-3 роки. ”продовж цих терм≥н≥в њм призначають стероњдн≥ контрацептиви. ƒиспансерне спостереженн¤ за хворими з м≥хурцевим занеском провод¤ть прот¤гом 2 рок≥в, а з хор≥онкарциномою - 5 рок≥в.