ћ≈“ќƒ» ѕ≈–≈–»¬јЌЌя ¬ј√≤“Ќќ—“≤ ¬ –јЌЌ≤ ≤ ѕ≤«Ќ≤ “≈–ћ≤Ќ»
јборт – це перериванн¤ ваг≥тност≥ до дос¤гненн¤ плодом життЇздатност≥ в терм≥н≥ до 28 тижн≥в або до дос¤гненн¤ плодом маси 1000 г.17. ’вороби орган≥в чутт¤: глаукома, сл≥пота, дефекти пол¤ зору, т¤жка форма кератиту, неврит зорового нерва, отосклероз, захворюванн¤ вестибул¤рного апарату, глухота, н≥мота, глухон≥мота.
18. —падкова патолог≥¤: успадкуванн¤ синдрому множинних вроджених вад розвитку, ви¤вленн¤ множинних або летальних локальних вроджених вад розвитку у плода, хромосомн≥ хвороби, ам≥лоњдоз, на¤вн≥сть вродженоњ спадковоњ вади розвитку у одного з батьк≥в.
19. —тан ф≥з≥олог≥чноњ незр≥лост≥ (до 16 рок≥в) та згасанн¤ функц≥њ репродуктивноњ системи ж≥нки (п≥сл¤ 45 рок≥в).
20. ”складненн¤ ваг≥тност≥, полог≥в та п≥сл¤пологового пер≥оду: м≥хурцевий занесок, хор≥онеп≥тел≥ома, вроджен≥ аномал≥њ матки, ранн≥й та п≥зн≥й гестоз ваг≥тност≥, що не п≥ддаЇтьс¤ стац≥онарному л≥куванню.
ƒо немедичних (соц≥альних) показань, при на¤вност≥ ¤ких можна провести штучне перериванн¤ ваг≥тност≥ терм≥ном в≥д 13 до 28 тижн≥в, належать:
1. Ќа¤вн≥сть 3-х ≥ б≥льше д≥тей.
2. –озлученн¤ п≥д час ваг≥тност≥.
3. —мерть чолов≥ка п≥д час ваг≥тност≥.
4. ¬аг≥тн≥сть внасл≥док згвалтуванн¤.
5. ѕеребуванн¤ ж≥нки або њњ чолов≥ка у м≥сц¤х позбавленн¤ вол≥.
6. ѕозбавленн¤ ж≥нки батьк≥вських прав.
7. Ќа¤вн≥сть у ж≥нки дитини-≥нвал≥да.
8. “¤жке захворюванн¤ або травма чолов≥ка, його ≥нвал≥дн≥сть п≥д час ваг≥тност≥ дружини.ћ≈“ќƒ» ѕ≈–≈–»¬јЌЌя ¬ј√≤“Ќќ—“≤ ¬ –јЌЌ≤ “≈–ћ≤Ќ»
„утлив≥ тести на ваг≥тн≥сть дозвол¤ють д≥агностувати ваг≥тн≥сть у ранн≥ терм≥ни – один-два тижн≥. јборт при вагфтност≥ терм≥ном до 5 тижн≥в називають регул¤ц≥Їю менструац≥њ, менструальною екстракц≥Їю, або м≥н≥-асп≥рац≥Їю. –егул¤ц≥ю менструац≥њ можна зд≥йснювати ¤к шл¤хом вакуум-кюретажу, так ≥ стероњдними препаратами, що спричин¤ють аборт.
(до 12 тижн≥в ваг≥тност≥)—тероњдн≥ препарати, що спричин¤ють аборт.
÷ей метод використовують в терм≥н≥ ваг≥тност≥ до трьох тижн≥в. «астосовуютьс¤ препарати ћ≥зопростол або ћ≥фепристон – RU 486, що Ї аналогом норет≥ндрону. ¬≥н д≥Ї ¤к фальшивий передавач ≥ блокуЇ природний прогестерон.¬ј ””ћ-ј—ѕ≤–ј÷≤я
Ўтучний аборт шл¤хом вакуум-асп≥рац≥њ провод¤ть в ранн≥ терм≥ни ваг≥тност≥ (при затримц≥ менструац≥њ до 5 тижн≥в). ћетод пол¤гаЇ в створенн≥ в порожнин≥ матки р≥вном≥рного в≥д’Їмного тиску, в результат≥ чого пл≥дне ¤йце в≥дд≥л¤Їтьс¤ в≥д ст≥нок матки. ¬акуум-асп≥рац≥¤ Ї менш травматичною операц≥Їю, пор≥вн¤но з вишкр≥банн¤м порожнини матки, оск≥льки супроводжуЇтьс¤ меншим пошкодженн¤м ст≥нки матки та меншою крововтратою. ѕоказанн¤, протипоказанн¤ та п≥дготовка до операц≥њ так≥ ж, ¤к ≥ при артиф≥ц≥альному аборт≥.
“ехн≥ка операц≥њ: ѕри перш≥й ваг≥тност≥ дл¤ розширенн¤ церв≥кального каналу використовують в≥бродилататори найменшого розм≥ру або розширювач≥ √егара до є 7. ” повторноваг≥тних вакуум-асп≥рац≥ю переважно провод¤ть без розширенн¤ каналу шийки матки. ¬ матку ввод¤ть канюлю (метал≥чну чи пол≥етиленову), п≥сл¤ чого включають насос ≥ створюють в≥д’Їмний тиск 0.6-0.7 атм. ќбережними круговими рухами посл≥довно обход¤ть всю порожнину матки так, щоб овальний отв≥р канюл≥ дотикавс¤ до ст≥нки матки. ѕл≥дне ¤йце в≥дшаровують ≥ асп≥рують.
ќперац≥ю можна проводити в амбулаторних умовах, п≥д м≥сцевим знеболюванн¤м за умови спостереженн¤ за ж≥нкою наступних 2 години.ѕ≤ƒ√ќ“ќ¬ ј ƒќ ќѕ≈–ј÷≤ѓ
∆≥нку, ¤к≥й необх≥дно перервати ваг≥тн≥сть, госп≥тал≥зують у стац≥онар не менше н≥ж за добу до операц≥њ. ѓй провод¤ть сан≥тарно-г≥г≥Їн≥чну обробку (душ, кл≥зму, гол≥нн¤ волосс¤ на лобку ≥ зовн≥шн≥х статевих органах), а також загальн≥ ≥ г≥неколог≥чн≥ обстеженн¤ з метою: 1) д≥агностики терм≥ну ваг≥тност≥; 2) виключенн¤ протипоказань до операц≥њ; 3) точноњ д≥агностики положенн¤, величини ≥ форми ваг≥тноњ матки.
ќперац≥ю штучного перериванн¤ ваг≥тност≥ терм≥ном до 12 тижн≥в провод¤ть шл¤хом вишкр≥банн¤ порожнини матки або вакуум-асп≥рац≥њ. ѓѓ виконують в спец≥альн≥й мал≥й операц≥йн≥й. Ќаб≥р ≥нструмент≥в розкладають на столику справа в≥д х≥рурга в пор¤дку, що в≥дпов≥даЇ моментам операц≥њ.
ѕри проведенн≥ першого аборту необх≥дно визначити резус-належн≥сть ж≥нки. ÷е по┤зано з тим, що у ж≥нок з резус (-) кров’ю ембр≥он може успадкувати резус-фактор батька (Rh-позитивний). ¬ процес≥ руйнуванн¤ кюреткою тканин ембр≥она фетальн≥ еритроцити потрапл¤ють у кровот≥к матер≥ ≥ викликають сенсиб≥л≥зац≥ю орган≥зму ж≥нки, що негативно може вплинути на наступн≥ ваг≥тност≥. ” цих випадках при можливост≥ ваг≥тн≥сть переривають шл¤хом такоњ операц≥њ, ¤к вакуум-асп≥рац≥¤ та ввод¤ть ж≥нц≥ антирезус-гамма-глобул≥н.¬»Ў –≤ЅјЌЌя ѕќ–ќ∆Ќ»Ќ» ћј“ »
“ехн≥ка операц≥њ: ƒл¤ проведенн¤ операц≥њ необх≥дно мати наб≥р стерильних ≥нструмент≥в, ¤кий включаЇ п≥хвов≥ дзеркала —≥мпса, матковий зонд, кюретки є 2,4,6 (рис. 21.1), кульов≥ щипц≥, п≥нцет, абортцанг, розширювач≥ √егара.
ќперац≥¤ складаЇтьс¤ з 3 етап≥в.
≤ етап: випр¤мленн¤ каналу шийки матки ≥ зондуванн¤ порожнини матки.
ѕ≥сл¤ обробки зовн≥шн≥х статевих орган≥в спиртом або йодом шийка матки вивод¤ть в дзеркалах, обробл¤ють спиртом. Ќа передню губу шийки матки накладають кульов≥ щипц≥, п≥дт¤гують до входу в п≥хву (при положенн≥ матки в anteflexio п≥хвову частину шийки матки п≥дт¤гують назад, при retroflexio - вперед дл¤ виправленн¤ каналу шийки матки). ѕ≥сл¤ випр¤мленн¤ каналу переднЇ дзеркало видал¤ють ≥ провод¤ть зондуванн¤ матки, щоб перев≥рити положенн¤ матки ≥ встановити довжину њњ порожнини.
≤≤ етап: розширенн¤ каналу шийки матки.
ƒл¤ розширенн¤ ввод¤ть посл≥довно, в≥дпов≥дно до положенн¤ матки, метал≥чн≥ розширювач≥ √егара в≥д є 4 до є 12-13. ƒ≥аметр кожного наступного розширювача зб≥льшуЇтьс¤ на 0.5 мм. –озширювач≥ тримають за ручку трьома пальц¤ми, а не вс≥Їю кистю ≥ обережно ввод¤ть дещо вище внутр≥шнього в≥чка. якщо розширювач проходить ≥з затрудненн¤м, необх≥дно довше затримати його в канал≥ шийки матки. ѕри значних затрудненн¤х застосовують внутр≥шньовенне введенн¤ спазмол≥тик≥в. ¬ процес≥ розширенн¤ шийки матки може в≥дбутис¤ травматичне пошкодженн¤ њњ в д≥л¤нц≥ внутр≥шнього в≥чка, що призводить до рубцевих зм≥н шийки матки ≥ ≥стм≥коцерв≥кальноњ недостатност≥. ƒл¤ меншоњ травматизац≥њ шийки матки розширенн¤ церв≥кального каналу провод¤ть в≥бророзширювачем. ≤≤≤ етап: власне вишкр≥банн¤ ст≥нок матки.
ѕровод¤ть руйнуванн¤ ≥ видаленн¤ пл≥дного ¤йц¤ за допомогою кюреток або абортцанга. ¬икористовують спочатку тупу кюретку, а пот≥м - гостру, зокрема б≥льшу (є 4, 5, 6) ≥ меншу (є 2) (рис. 21.5). ѕри ваг≥тност≥ терм≥ном понад 10 тижн≥в рекомендуЇтьс¤ спочатку видалити велик≥ частини плоду абортцангом, а пот≥м проводити вишкр≥банн¤ ст≥нок матки кюретками. –учку кюретки захоплюють трьома пальц¤ми правоњ руки ≥, п≥дт¤гуючи п≥хвову частину шийки матки до себе ≥ назад, ввод¤ть кюретку до дна матки. ѕот≥м х≥рург робить рухи кюреткою по ст≥нц≥ матки в≥д дна до внутр≥шнього маткового в≥чка не прикладаючи надм≥рноњ сили (рис. 21.6). ѕосл≥довно так≥ рухи провод¤ть по передн≥й, прав≥й, задн≥й ≥ л≥в≥й ст≥нках матки. ƒл¤ видаленн¤ децидуальноњ оболонки в д≥л¤нц≥ трубних кут≥в матки використовують кюретки менших розм≥р≥в. Ќеповне видаленн¤ децидуальноњ оболонки може бути причиною розвитку децидуального ендометриту або пол≥позу ендометр≥ю, тому необх≥дно старанно ≥ повн≥стю видалити вм≥ст матки. –азом з тим сл≥д па씤тати, що надм≥рне вишкр≥банн¤ може привести до пошкодженн¤ базального шару ендометр≥ю ≥ м’¤зу матки, а пот≥м до атрез≥њ порожнини матки ≥ розвитку аменорењ. ѕри вишкр≥банн≥ ст≥нок матки ≥нод≥ може виникнути значна кровотеча, проте, п≥сл¤ повного видаленн¤ пл≥дного ¤йц¤ матка скорочуЇтьс¤ ≥ кровотеча припин¤Їтьс¤.
Ќерац≥онально ≥ нав≥ть шк≥дливо обробл¤ти ст≥нки матки тампоном, змоченим розчином йоду ≥ тампонувати матку. ѕри г≥потон≥њ матки рекомендуЇтьс¤ введенн¤ ергометрину або ≥ншого скорочуючого матку засобу.
«неболюванн¤: вишкр≥банн¤ порожнини матки можна проводити ¤к п≥д м≥сцевим, так ≥ п≥д загальним знеболюванн¤м. ћ≥сцево застосовують парацерв≥кальну анестез≥ю 0.25-0.5 % розчином новокањну або л≥докањну. ƒл¤ внутр≥шньовенного наркозу використовують препарати короткочасноњ д≥њ: кал≥псол, сомбрев≥н, кетанест та ≥нш≥.
”складненн¤:
¬ ход≥ операц≥њ або п≥сл¤ њњ проведенн¤ можуть виникнути ускладненн¤, про ¤к≥ необх≥дно пост≥йно па씤тати, щоб вчасно њх попередити (рис.21.7). ƒо основних належить: 1) перфорац≥¤ ст≥нок матки; 2) неповне видаленн¤ пл≥дного ¤йц¤; 3) плацентарний пол≥п; 4) ендометрит; 5) параметрит; 6) пельв≥оперитон≥т; 7) септичн≥ ускладненн¤ (септицем≥¤, септикоп≥Їм≥¤, бактер≥ально-септичний шок). Ќе можна забувати ≥ про розвиток порушень менструального циклу, безпл≥дд¤, ендометр≥озу, хрон≥чних запальних процес≥в, м≥оми матки, ≥стм≥коцерв≥кальноњ недостатност≥, патолог≥њ прикр≥пленн¤ пл≥дного ¤йц¤ та плаценти.ћ≈“ќƒ» ѕ≈–≈–»¬јЌЌя ¬ј√≤“Ќќ—“≤ ¬ ѕ≤«Ќ≥ “≈–ћ≤Ќ»
¬ п≥зн≥ терм≥ни (в≥д 13 до 28 тижн≥в) перериванн¤ ваг≥тност≥ провод¤ть лише за медичними або соц≥альними показанн¤ми. ћедичн≥ показанн¤ встановлюютьс¤ ком≥с≥Їю в склад≥ акушера-г≥неколога, заключенн¤ Ћ ≥ кер≥вника закладу. ¬аг≥тн≥й дають заключенн¤ з вказаним кл≥н≥чним д≥агнозом, зав≥рене п≥дписами в≥дпов≥дних спец≥ал≥ст≥в ≥ печаткою закладу. Ќемедичн≥ (соц≥альн≥) показанн¤ повинн≥ бути п≥дтверджен≥ в≥дпов≥дними юридичними документами зг≥дно з перел≥ком ѕостанови аб≥нету ћ≥н≥стр≥в ”крањни в≥д 12.11.1993 року є 926.
(в≥д 13 до 28 тижн≥в)
≤снують х≥рург≥чн≥ та консерватин≥ методи перериванн¤ ваг≥тност≥ у п≥зн≥ терм≥ни. ¬иб≥р методу залежить в≥д терм≥ну гестац≥њ, стану ж≥нки, д≥агнозу, нев≥дкладност≥ показань дл¤ втручанн¤.
ѕри нев≥дкладност≥ показ≥в, важких формах гестозу, серцево-судинн≥й недостатност≥, г≥пертон≥чн≥й хвороб≥ ваг≥тн≥сть переривають шл¤хом малого (черевност≥нкового) кесаревого розтину. есар≥в розтин Ї операц≥Їю вибору при необх≥дност≥ одночасного проведенн¤ операц≥й на органах малого тазу чи стерил≥зац≥њ.
„ерезп≥хвовий кесар≥в розтин на сьогодн≥ використовуЇтьс¤ дуже р≥дко в зв’¤зку з великою травматичн≥стю операц≥њ ≥ складною техн≥кою њњ виконанн¤.
ќсновними методами перериванн¤ ваг≥тност≥ в п≥зн≥ терм≥ни Ї:
1. ≥нтраамн≥альне введенн¤ г≥перосмотичних розчин≥в, грам≥цидину “—”, простагландин≥в;
2. екстраамн≥альне введенн¤ розчин≥в;
3. штучне збудженн¤ скоротливоњ д≥¤льност≥ матки.
1. ≤нтраамн≥альне введенн¤ г≥перосмотичних розчин≥в зд≥йснюють трансцерв≥кальним або трансабдом≥нальним способом. ѕри трансцерв≥кальному метод≥ в канал шийки матки ввод¤ть стерильну метал≥чну трубку з довгою голкою. ∆≥нкам, ¤к≥ не народжували, рекомендуЇтьс¤ попередньо провести розширенн¤ церв≥кального каналу розширювачами √егара до є 6. √олкою провод¤ть пункц≥ю плодового м≥хура. јмн≥отична р≥дина виводитьс¤ з розрахунку 6 мл на кожен тиждень ваг≥тност≥. ѕот≥м в порожнину амн≥ону вводитьс¤ г≥пертон≥чний розчин хлориду натр≥ю (при на¤вност≥ протипоказань – 20 % розчин глюкози) в к≥лькост≥, що дор≥внюЇ виведеному об’Їму р≥дини.
ѕротипоказанн¤ми до застосуванн¤ г≥пертон≥чного розчину хлориду натр≥ю Ї г≥пертензивний синдром ≥ захворюванн¤ нирок. ћожна проводити тугу тампонаду п≥хви стерильним бинтом, щоб р≥дина не вит≥кала. “ампон виймають через 6 годин.
ћетодика перериванн¤ ваг≥тност≥ шл¤хом ≥нтраамн≥ального введенн¤ г≥пертон≥чного розчину натр≥ю хлориду Ї ≥сторично важливою. ÷е перший ефективний метод дл¤ викликанн¤ перериванн¤ ваг≥тност≥ у другому триместр≥. јле, враховуючи ускладненн¤, що можуть виникнути при застосуванн≥ г≥пертон≥чного розчину, так≥, ¤к кард≥оваскул¤рний колапс, набр¤к легень ≥ мозку, ниркова недостатн≥сть, коагулопат≥њ, на сьогодн≥ його мало використовують. Ўирше застосовують ≥нтраматков≥ простагландини.
ћетодика перериванн¤ ваг≥тност≥ ≥нтраамн≥альним введенн¤м грам≥цидину —: в асептичних умовах за допомогою пункц≥йноњ голки трансабдом≥нально або через переднЇ склеп≥нн¤ провод¤ть амн≥оцентез. ≈вакуюють навколопл≥дн≥ води в к≥лькост≥ 20-30 мл, на зам≥ну ¤ких ввод¤ть 5 мл 2 % спиртового розчину грам≥цидину —, розведеного в 40 мл 0,9 % розчину хлориду натр≥ю.
¬икористанн¤ трансабдом≥нального способу введенн¤ г≥пертон≥чного розчину можна проводити т≥льки п≥сл¤ ультразвукового визначенн¤ м≥сц¤ локал≥зац≥њ плаценти. –озм≥щенн¤ плаценти на передн≥й ст≥нц≥ матки Ї протипоказанн¤м до проведенн¤ трансабдом≥нального амн≥оцентезу.
ѕри виконанн≥ трансабдом≥нального амн≥оцентезу можуть виникнути ускладненн¤, пов’¤зан≥ з пораненн¤м судин матки, кишечника, сечового м≥хура.
2. ≈кстраамн≥альне введенн¤ г≥пертон≥чного розчинувикористовують дл¤ перериванн¤ ваг≥тност≥ терм≥ном 13-15 тижн≥в, проте цей метод малоефективний ≥ небезпечний через виникненн¤ важких ускладнень: некрозу м≥ометр≥¤, трансплацентарноњ кровотеч≥, гостроњ нирковоњ недостатност≥, порушенн¤ згортанн¤ кров≥.
3. ≤нтраамн≥альне введенн¤ простагландин≥в. ƒл¤ цього використовують простагландин F2a або його аналог карбопрост трометам≥н у доз≥ 2 мг. —ередн≥ терм≥ни до аборту складають 14-16 год. ўоб уникнути розриву матки, рекомендуЇтьс¤ п≥дключенн¤ окситоцину п≥сл¤ вилученн¤ плода. ƒ≥ю ≥нтраамн≥ального введенн¤ простагландин≥в можна посилити ≥нтрацерв≥кальним, ≥нтраваг≥нальним або внутр≥шньом’¤зовим введенн¤м простагландину ≈2. ¬веденн¤ карбопросту трометам≥ну або простагландину F2a можна комб≥нувати з ≥нтраамн≥альним введенн¤м сечовоњ кислоти в доз≥ 250 мг.
4. ѕри на¤вност≥ протипоказань до екстра- чи ≥нтраамн≥ального введенн¤ розчин≥в можна використати метод розширенн¤ шийки матки розширювачами √егара або в≥бродилататором ≥ розкритт¤ плодового м≥хура. Ќа передлежачу частину накладають щипц≥ ћюзо ≥ п≥дв≥шують вантаж (200-500 г) залежно в≥д терм≥ну ваг≥тност≥. ƒодатково призначають родозбуджувальну терап≥ю з простагландинами. ѕри використанн≥ цього методу теж часто спостер≥гають ускладненн¤ у вигл¤д≥ зат¤жного переб≥гу аборту, розвитку висх≥дноњ ≥нфекц≥њ, розрив≥в шийки матки.
ѕ≥сл¤ застосуванн¤ ус≥х вищеперерахованих метод≥в прот¤гом першоњ доби починаютьс¤ перейми, в≥дбуваЇтьс¤ розкритт¤ шийки матки ≥ вигнанн¤ плоду. “ака хвора повинна знаходитись п≥д пост≥йним нагл¤дом медичного персоналу з метою своЇчасного ви¤вленн¤ ускладнень.
5. ѕерериванн¤ ваг≥тност≥ можна прискорити внутр≥шньовенним, внутр≥шньом’¤зовим, екстраамн≥альним, ≥нтрацерв≥кальним введенн¤м окситоцину або простагландин≥в групи ≈ та F2а ¤к≥ мають виражену утеротон≥чну д≥ю. ¬веденн¤ простагландин≥в можна використовувати ≥ ¤к самост≥йний метод. ¬икидень в≥дбуваЇтьс¤ швидше, з меншою к≥льк≥стю травм та ускладнень. «астосуванн¤ простагландин≥в, в зв’¤зку ≥з зб≥льшенн¤м дози в 5-10 раз≥в, може супроводжуватись њх поб≥чною д≥Їю: (брадикард≥Їю, г≥потенз≥Їю, бронхоспазмом, нудотою, блювотою, надм≥рною скоротливою д≥¤льн≥стю матки), ¤к≥ усувають введенн¤м в≥дпов≥дних симптоматичних засоб≥в.
ѕротипоказанн¤ми до використанн¤ простагландин≥в дл¤ перериванн¤ ваг≥тност≥ Ї орган≥чн≥ захворюванн¤ серц¤ в стад≥њ декомпенсац≥њ, г≥пертенз≥¤, важка патолог≥¤ орган≥в диханн¤, нирок, печ≥нки, кров≥, алерг≥чн≥ захворюванн¤.
ѕ≥сл¤ народженн¤ плоду та посл≥ду при перериванн≥ ваг≥тност≥ в п≥зньому терм≥н≥ необх≥дно обо┤зково провести вишкр≥банн¤ порожнини матки великою кюреткою дл¤ видаленн¤ можливих залишк≥в плацентарноњ тканини чи оболонок. “аким чином запоб≥гають виникненню кровотеч≥ та ускладнень запального характеру. ѕ≥сл¤ аборту провод¤ть скорочуючу та антибактер≥альну терап≥ю.