Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб Зав. кафедрою проф. А.В. Єпішин Керівник групи доц. С.М. Андрейчин ІСТОРІЯ ХВОРОБИ ТХОРЖЕВСЬКОГО РОБЕРТА ЙОСИПОВИЧА Клінічний діагноз : ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. Morbus ischemicus cardiacus: Stenocardia tensionis intensitatis, configuratio stabilis, classis functionalis tertia. Insuffitientia circulationis sanguinis gradus II - A. Куратор Петренко Наталія Володимирівна, студентка 3 курсу лікувального факультету 10 групи. Початок курації 10.04.2000 р. Закінчення курації 24.04.2000 р. Тернопіль 2000 1. РОЗПИТУВАННЯ ХВОРОГО /INTERROGATIO/. 1.1. ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО /Praefatio/. Прізвище Тхоржевський Ім"я Роберт Побатькові Йосипович Вік 25.05.1929 р.н. Професія, місце роботи ТАНГ, директор наукової лабораторії Місце проживання м.Тернопіль,вул.Бережанська 7, кв.20 Дата госпіталізації 6.04.2000р., 11.35 Ким направлений поліклініка № 3 1.2. СКАРГИ ХВОРОГО /Milestia aegroti,Guerelae aegroti/. Хворий скаржився на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, набряками на нижніх кінцівках, які наростають в другій половині дня і відсутні вранці та шумом у вухах; загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності. 1.3. ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ /Anamnesis morbi /. Перші ознаки захворювання з"явились в 1979 р. Після сильного психо-емоційного стресу. Початок захворювання був гострим і проявився у формі раптово-виникаючого, інтенсивного, стискаючого загрудинного болю, який іррадіювавв ліву руку і пройшов після заспокоєння і прийому 1 таблетки нітрогліцерину. Тоді ж було встановлено діагноз ІХС: Стенокардія напруги. Періодично-виникаючі болі змушували хворого неодноразово звертатися за медичною допомогою (отримував амбулаторне і стаціонарне лікування 1-2 рази на рік). Після проведеного дікування стан хворого покращувався. Захворювання не прогресувало, проте напади болю після фізичного чи психо-емоційного навантаження не зникли. Дома приймав нітрогліцерин, серцеві глікозиди та діуретики по мірі необхідності. Останній раз курс лікування проходив весною 1999р. Протягом останнього місяця стан хворого погіршився:почастішали напади болю, тривалість їх збільшилась, наростала загальна слабісті і втомлюваність, знизилась працездатність. Це змусило хворого звернутися за медичною допомогою в поліклініку №3. Після проведеного ЕКГ-дослідження хворого було направлено на стаціонарне лікування в плановому порядку з діагнозом: ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. 1.4. ОПИТУВАННЯ ПО СИСТЕМАХ ОРГАНІВ /Status praesens sujectivus/ . Серцево-судинна система. Відмічаються інтенсивні, періодичні, приступоподібні болі за грудиною /cardialgia/, які виникають, як правило, після фізичного навантаження чи хвилювання та іррадіюють в ліву руку. Болі стискаючого характеру, тривалістю 10 хв зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжуються приступоподібною задишкою /dyspnoe/, змішаного характеру, шумом у вухах, набряками /oedema/ на нижніх кінцівках, які наростають до кінця дня і відсутні вранці. Відчуття серцебиття /palpitatio cоrdis/ і перебоїв в діяльності серця /cor palpitatio irregularis/ та ядухи /asthma/ не відмічає. Переміжна кульгавість /claudicatio intermituens/ не спостерігається. Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Відчуття сухості в горлі чи за грудиною, болю /dolor/ в грудній клітці, ядухи /asthma/, лихоманки /febris/, підвищеної пітливості /hyperrhidrosis/, нічних потів /sudor nocturnus/ не відмічає. Кашель /tussis/ відсутній. Напади серцевого болю супроводжуються приступоподібною задишкою /dyspnoe/ змішаного характеру. Травна система. Апетит /appetitus/ збережений і непорушений. Відчуття спраги /sites/, сухості /siccitas in ore/ та гіркоти /amarities in ore/ в роті, печія, біль в язиці та слинотеча /salivatio/ відсутні. За добу випиває 1,5-2 л рідини. Ковтання і проходження їжі по стравоходу не порушене. Болі в животі, нудота /nausea/, блювота /vomitus/, відрижка /regurgitatio/, печія /pyrosis/, явища метеоризму /meteorismus/ та диспепсії відсутні. Стілець 1 раз на добу оформлений, звичайної консистенції і кольору, без патологічних домішок (слиз, кров, гній, гельмінти). Свербіння і болей в ділянці заднього проходу хворий не зауважує. Органи сечовиділення. Поперекова ділянка не болюча. Сечопуск не порушений, вільний 4-5 раз на добу, в кількості 1,5 л на добу. Сеча солом"яного-жовтого кольору, з характерним, специфічним запахом, прозора, без патологічних домішок. Ендокринна система. Порушень зі сторони конституційної тілобудови і росту не зауважує. Відмічає збідьшення маси тіла протягом останніх 5 років. Шкіра чиста, без висипань. Волосяний покрив розвинутий за чоловічим типом. Локомоторний апарат. Болей в суглобах, кістках, м"язах, припухлостей і деформації суглобів не зауважує. Рухи в суглобах збережені в повному об"ємі, не болючі. Нервова система і органи чуття. Головні болі і головокружіння не турбують. Сон не порушений 6 год. на добу, працездатність знижена. Хворий спокійний, не подразливий. Свідомість збережена, ясна. М"язові корчі, парестезії відсутні. Гострота зору знижена.Слух,зір,смак не порушені. Під час нападу болю хворий відмічає шум у вухах. 1.5. ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО /Anamnesis vitae/. Ріс і розвивався нормально. Переніс дитячі інфекційні хвороби (не деталізував). Вчився добре. Закінчив СШ №9, пізніше ТАНГ. З 1954 р. працює науковим співробітником ТАНГу, сидячтй тип роботи. Робота супроводжується нервовими стресами, що зумовлює(провокує) напади стенокардії. Житлово-побутові умови протягом життя були задовільні. Харчування регулярне, 5 разів на добу, в домашніх умовах. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, пристрасть до наркотиків) заперечує. В 1978-1979рр. переніс операцію з приводу гострого апендициту. В 1995р. лікувався з приводу гострого отруєння фотохімічними реактивами. Отримав лікування введенням крові і плазмозамінників. Захворювання туберкульозом, сифілісом заперечує. Переніс вірусний гепатит В (не пам"ятає точно коли). Фактор ризику СНІДу відсутній. Одружений. Алергологічний анамнез не обтяжливий. Спадковий анамнез обтяжений по материнській лінії (мати хворіла стенокардією). 2. ОБ"ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО /Status praesens objectivus/ 2.1. Загальний огляд /Inspectiо/. Загальний стан хворого задовільний. Свідомість ясна, положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Тілобудова за гіперстенічним типом. Стан живлення підвищений. Ріст 173 см, вага 92 кг, температура 36.6 С. Шкіра блідорожева, помірно волога, еластичність знижена, первинні і вторинні елементи висипання відсутні. В області правої пахової ділянки выдмычаэться післяопераційний рубець, білого кольору, довжиною 7 см, який не виступає над поверхнею шкіри, не болючий. Оволосіння за чоловічим типом, спостерігається помірна дифузна алопеція волосистої частини голови, волосся не ламке, сивого кольору. Нігтьові пластинки овальної форми, з заокругленим вільним краєм, рожевого кольору, не ламкі, нігтьові валики не змінені, рельєф нігтьових плаастинок гладкий, без пігментних вкраплень, пульсація капілярів нігтьових лож відсутня. Слизові оболонки губ, ротової порожнини, внутрішньої поверхні повік рожевого кольору, чисті, без висипань і налетів. Підшкірна клітковина задовільного ступеня розвитку, рівномірно розприділена на симетричних ділянках. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 3 см, під кутами лопаток - 2,5 см, на рівні нижнього краю грудних м"язів - 2,5 см. Відмічається незначна пастозність підшкірної основи обох гомілок, м"якої консистенції холодна, бліда. Після натискування над великогомілковою кісткою утворена ямка зникає через 25 сек. Крепітація відсутня. Лімфатичні вузли не пальпуються. Ступінь і рівномірність розвитку м"язів задовільний, тонус знижений, при пальпації і рухах не болючі, без ущільнень. Кістки скелету кінцівок симетричні. Хребет не деформований. Форма черепа за мезоцефалічним типом. Прямий передньо-задній розмір - 20 см, поперечний - 15 см, висота - 13,5 см. шрами, кісткові дефекти відсутні. Кістки при пальпації, перкусії і рухах не болючі. Потовщень та нерівностей окістя не спостерігається. Грудна клітка, таз, кістки кінцівок не деформовані. Суглоби звичайної конфігурації. Припухань,контрактур та анкілозів не виявлено. Активні і пасивні рухи збережені в повному об"ємі. Болючість при рухах і пальпації відсутня. Обличчя симетричне, носогубні складки помірно виражжені. Шкіра обличчя блідорожева, чиста, без висипань. Очні щілини симетричні, одинакової величини. Очні симптоми від"ємні. Набряків повік, слізного соска, ксантелазм і ксантом не виявлено. Склери білого кольору,судини склер помірно ін"єковані. Кон"юнктива прозора, волога, чиста, без висипань і рубців. Зіниці симетричні, реакція на світло пряма і співдружня. Ніс середньої величини, прямий. Шкіра вушних раковин блідого кольору. Зовнішні слухові проходи вільні. 2.2 . Дихальна система /Systema respiratorium/. При статичному огляді грудної клітки - форма за гіперстенічним типом, обидві половини симетричні. Ключиці незначно виступають над поверхнею шкіри, не деформовані, симетричні. Надключичні ямки виражені незначно. Лопатки на одному рівні, прилягають до грудної клітки. Хребет без патологічних викривлень. Міжреберні проміжки не змінені, симетричні, не випинаються і не втягуються при диханні. Розширення підшкірних вен грудної клітки відсутнє. При динамічному огляді рухи грудної клітки при диханні симетричні. Допоміжні м"язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. Частота дихання 23 за 1 хв. Задишка приступоподібна, змішаного характеру, супроводжує напади болю, відсутня в стані спокою. Екскурсія грудної клітки: ПраваЛіваСередньоключична лінія336---Середньопахвова лінія437336Лопаткова лінія235325вдихвидихсумарнавдихвидих сумарна Пальпація /palpatio/. При пальпації грудна клітка, ребра і міжреберні проміжки не болючі, еластичні, шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Голосове тремтіння симетричне, помірної інтенсивності. При порівняльній перкусії легень /percussio comparativa/ перкуторний звук над і під ключицями, під пахвою, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток ясний легеневий. В просторі Траубе тимпанічний звук збережений. Топографічна перкусія легень /percussio topographica/. Висота стояння верхівок легень спереду ліва на 4 см вище ключиці, права - на 3 см, ззаду ліва та права на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга справа 5 см, зліва - 6 см. Нижня межа лагень: Топографічні лініїСправаЗліваПригрудна лініяV міжребер"я-Середньоключична лініяVI ребро-Передня пахвова лініяVII реброVII реброСередня пахвова лініяVIII реброVIII реброЗадня пахвова лініяIX реброIX реброЛопаткова лініяX реброX реброПрихребцева лініяОстистий відростокXI грудного хребця Остистий відростокXI грудного хребця Активна екскурсія легень справа і зліва по задній пахвовій лінії: ВдохВидохСумарнавдохВидохСумарна2,52,552,52,55 При аускультації легень /auscultatio pulmonum/ над і під ключицями, підпахвинних ділянках, вище лопаток, в міжлопатковому просторі, нижче лопаток вислуховується везикулярне дихання. Дихальні шуми, хрипи, шум тертя плеври не вислуховуються. Бронхофонія збережена. 2.3. Серцево-судинна система /systema cardiovascularia/. Пульс 85 ударів на хвилину, синхронний, ритмічний, слабкого напруження і наповнення, задовільної висоти і форми. Огляд і пальпація серцевої ділянки /inspectio et palpatio regionis praecordii/. Серцевий горб не відмічається. Верхівковий поштовх на лівій середньоключичній лінії, в V міжребер"ї на площі 1-2 см, звичайної висоти, сили і резистентності, позитивний. Пульсація в ділянці серця, великих шийних судин, в епігастральній ділянці та ділянці печінки не відмічається. Тремтіння грудної клітки відсутнє. Перкусія /percussio cordis/: межі серцевої тупості: ВідноснаАбсолютнаПравана 1 см назовні від правого краю грудини, V міжребер"яЛівий край грудини,V міжребер"яВерхняIII ребро зліва від грудиниIIIміжребер"я зліва від грудиниЛівапо лівій середньоключичній лінії, V міжребер"я на 1,5 см до середини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер"я Поперечник відносної тупості серця 14 см. Аускультація серця /Auscultatio cordis/.Діяльність серця ритмічна, ЧСС 85/хв. Тони серця приглушені, чисті, І тон краще вислуховується на верхівці, ІІ - над легеневим стовбуром і аортою. Патологічних тонів, органічних та функціональних шумів, шуму тертя перикарду вислухати не вдалося. АТ 140/85 мм рт ст, пульсовий тиск 55 мм рт ст. Ортостатична проба: різниця САТ 15 мм рт ст, ДАТ не змінився. 2.4. Органи травлення /Apparatus digestorii/. Слизова язика яскраво-рожевого кольору, волога, сосочки помірно виражені, налет, виразки, тріщини не відмічаються. Зубна формула: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 протези коронка Слизова ясен рожевого кольору, не кровоточить, без виразок і гн ійних виділень. Слизові твердого і м"якого піднебінь без налету, геморагій і виразок. Слизова зіву без патологічних змін. Мигдалики не виступають за край піднебінних дужок, поверхня лакунарна, без налету, рожева. При огляді в вертикальному і горизонтальному положенні живіт округлий, без локальних вип"ячувань та втягнень. Підшкірні вени передньої черевної стінка не візуалізуються. Видима перистальтика відсутня. Стан пупка не змінений. Шкірні покриви живота без пігментації і висипань. В правій здухвинній ділянці візуалізується післяопераційний рубець білого кольору, довжиною 7 см, неболючий, не виступає над поверхнею шкіри. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. При поверхневій орієнтовній пальпації /palpatio abdominis superficialis/ живіт м"який, не болючий, м"язового дефансу і розходження м"язів живота, гриж, пухлин не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Глибока ковзна методична /топографічна/ пальпація за Образцовим і Стражеско /palpatio abdominis profunda/. Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 3 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка дальпується в правій клубовій ділянці у вигляді тяжа товщиною 2 см, м"яко-еластичної консистенції, помірно рухома, не болюча, не бурчить. Висхідну, нисхідну і поперечно-ободову кишки червоподібний відросток та шлунок пропальпувати не вдалося. Над проекцією шлунка больових точок не виявлено. Над порожнистими органами черевної порожнини та в просторі Траубе - розлитий тимпаніт. Ознаки та симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині відсутні. Видимого збільшення печінки та її пульсації не виявлено. При пальпації печінки нижній край не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, гострий, гладкий, м"яко-еластичної консистенції, рухомий, помірно болючий. Межі печінкової тупості: ВерхняНижняl.parasternalis dextraVI реброX реброl.medioclavicularis dextraВерхній край VI ребра Нижній край правої реберної дугиl.axillaris anterior VII реброНа 2 см нижче краю правої реберної дугиl.mediana anteriorна 4 см нижче нижнього краю мечовидного відростка Розміри печінки за Курловим: L.axillaris anterior dextra 11 см L.medioclavivularis dextra 10 см L.parasternalis dextra 9 см Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Курвуазьє, Ортнера, Менделя, діафрагмальний від"ємні. В зонах проекції підшлункової залози болючості не відмічається. Селезінку пропальпувати не вдалося. Перкуторно селезінкова тупість відмічається між ІХ-ХІ ребрами, довжиною 5 см. Передній край не заходить медіальніше l.costoarticularis, поздовжній розмір тупості 7 см. 2.5 Сечовидільна система /Systema uropoeticum/. Ділянка попереку без змін. Пропальпувати нирки в вертикальному та горизонтальному положенні не вдалося. Точок болючості не виявлено. Симптом Пастернацького від"ємний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується. Перкуторно дно сечового міхура над лоном не виявляється. 2.6. Ендокринна система /Systema endocrinica/. Візуально зміни зі сторони щитовидної залози не відмічаються. При ковтанні пальпується щитовидна залоза у формі поперечного м"яко-еластичного тяжа, шириною 0,3 см по передній поверхні трахеї під персневидним хрящем. Очні симптоми від"ємні. Вторинні статеві ознаки підлягають інволютивним змінам. 2.7. Нервова система і органи чуття. Розумовий розвиток не порушений, інтелект збережений. Пам"ять на минулі і сучасні події хороша. Орієнтація в часі, просторі, своїй особі задовідьна. Хворий легко контактує. Поведінка хворого при обстеженні адекватна. Сон хороший. Рухи координовані, симптом Ромберга не вказує на ураження вестибулярного апарату. Нюх, смак, слух збережені. Зауважується ослаблення зору. Дермографізм. Смуги рожевого кольору, з"являються через 30 сек, шириною 0,5 см, не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям свербіння і болючості, зникають через 2 хв . 3. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На основі скарг хворого на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, набряками на нижніх кінцівках, які наростають у другій половині дня і відсутні вранці, шумом у вухах; загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності, історії захворювання - хворіє більше 30 років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії), та даних об"єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, приглушеності серцевих тонів можна виділити наступні синдроми: *больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку), *недостатності кровообігу (набряки на нижніх кінцівках), *кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості), *вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність), і виставити попередній діагноз: ІХС: Стенокардія напруги стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. 4. ЛАБОРАТОРНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. 1.Загальний аналіз крові. 2.Біохімічний аналіз крові. 3.Біохімічний аналіз крові на цукор. 4.Коагулограма. 5.Група крові і резус належність. 6.Загальний аналіз сечі. 7.ЕКГ. 8.Ехокардіографія. 9.Реакція Васермана. 10.Рентгенографія грудної клітки. 11.Аналіз калу на яйця глистів. 12.Консультація окуліста. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ. 1.Загальний аналіз крові. 10.04.2000р. Еритроцити 3,66х1012/л (3,7-4,7х1012/л ) Нв 114 г/л (130-160 г/л) Колірний показник 0,9 (0,85-1,05) Лейкоцити 4,9 10 /л (4-9х109/л) ШОЕ 3 мм/год (2-15 мм/год) 2.Біохімічний аналіз крові. 10.04.2000р. білірубін загальний 17,3 мколь/л (14,3-19,1 мкмоль/л) холестерин 5,06 ммоль/л (3,64-65 ммоль/л) сечовина 4,09 ммоль/л (3,3-8,3 ммоль/л) білок 72 г/л (65-85 г/л) АЛТ 0,25 мкмоль мл/год (0,1-0,7 мкмоль мл/год) АСТ 0,14 мкмоль мл/год (0,1-0,5 мкмоль мл/год) 3.Біохімічний аналіз крові на цукор 10.04.2000р. Цукор 4,85 г/л (3,33-5,55 г/л) 4. Коагулограма 10.04.2000р. протромбіновий індекс 100% (80-105%) час рекальцифікації 80с (60-120с) тромботест V ст. (IV-Vст.) фібриноген 3г/л (2-4г/л) 5.Група крові і резус належність.10.04.2000р О (І) , Rh + 6.Загальний аналіз сечі 10.04.2000 p. Кількість - 30 мл Колір- солом'яно-жовтий Питома вага -1,022 г/см3 ( не нижче 1,018 г/см3) Прозорість - прозора Лейкоцити - 8-10 в полі зору Еритроцити - незмінені 0-1 в полі зору Епітелій - плоский 0-1 в полі зору Білок - сліди Цукор - не виявлено Гіалінові циліндри - поодинокі в полі зору Слиз - незначна кількість Бактерії - незначна кількість 7.ЕКГ. 12.04.2000р. Ритм синусовий, правильний, ЧСС -85 уд/хв. Вольтаж збережений, електрична вісь серця відхилена вліво. Відмічається збільшення амлітуди зубців R у V5, V6 (лівих грудних відведеннях), збільшення амлітуди зубця S у V1, V2 (правих грудних відведеннях). При цьому сума зубців R у V5 i V6 більша 25 мм. (R EMBED Equation.3 > 25 мм; R EMBED Equation.3  = 28 мм). Зміщення сегменту RS-T в відведеннях V5,6, I, aVL нижче ізолінії і формування негативного зубця Т у відведеннях І, aVL, V5,6, що вказує на субепікардіальну чи інтрамуральну ішемію передньої стінки лівого шлуночка) Заключення : гіпертрофія лівого шлуночка. 8.Ехокардіографія. Не проводилась. 9.Реакція Вассермана.10.04.2000р. Негативна. 10.Рентгенографія грудної клітки. 12.04.2000р. Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка. 11.Аналіз калу на яйця глистів.10.04.2000р. Кал оформлений, звичайного кольору. Яєць глистів в калі не виявлено. 12.Консультація окуліста.13.04.2000р. Очне дно: застійні явища диска зорового нерва, вікова пресбіопія. DV +2,5; LV +3. 5. ЩОДЕННИКИ /DECURSUS MORBI/. 10.04.2000р. Хворого турбує періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку, супроводжується задишкою, шумом у вухах, набряками на нижніх кінцівках, які наростають у другій половині дня. О"єктивно: стан хворого задовільний, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 85/хв. Синхронний, ритмічний, слабкого наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 140/85 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені.На нижніх кінцівках відмічаються бліді холодні набряки. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору.Симптом Пастернацького негативний з обох боків. 1.Режим палатний. 2.Дієта № 10 за Певзнером. 3.ЛФК. 4.Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 №20 D.S. По 1 таблетці під язик. # Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% Розчину глюкози. Вводити повільно! # Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 №10 D.S. По 1 таблетці зранкую # Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici0,25 D.t.d.N. 10 S. По 1 таблетці 1 раз в день. 19.04.2000р. Хворого турбує періодичний стискаючий загрудинний біль, який іррадіює в ліву руку, супроводжується задишкою, шумом у вухах, набряками на нижніх кінцівках, які наростають у другій половині дня. О"єктивно: стан хворого задовільний, сон спокійний, апетит звичайний, температура тіла 36,7 С. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті. Пульс 86/хв. Синхронний, ритмічний, слабкого наповнення і напруження, задовільної висоти і форми. АТ 135/80 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони приглушені.На нижніх кінцівках відмічаються бліді холодні набряки. Над легенями віслуховується везикулярне дихання. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору.Симптом Пастернацького негативний з обох боків. 1.Режим палатний. 2.Дієта № 10 за Певзнером. 3.ЛФК. 4.Rp.: Tab. Nitrosorbidi 0,005 №20 D.S. По 1 таблетці 3 рази в день до їди під язик. # Rp.: Sol. Corglyconi 0,06% 1 ml D.t.d.N. 10 in ampull. S. По 0,5-1 мл в/в в 20 мл 20% Розчину глюкози. Вводити повільно! # Rp.: Tab. Furosemidi 0,04 №10 D.S. По 1 таблетці зранкую # Rp.:Tab. Acidi acetylsalicyllici0,25 D.t.d.N. 10 S. По 1 таблетці 1 раз в день. 6. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ. На основі скарг хворого на приступоподібні, стискаючі, загрудинні болі середньої інтенсивності, тривалістю 10 хв, що виникають, як правило, після фізичного чи психо-емоційного навантаження та іррадіюють в ліву руку з явищами парестезії і затерпання, зникають через 2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, які супроводжуються приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, набряками на нижніх кінцівках, які наростають у другій половині дня і відсутні вранці, шумом у вухах; загальну слабість; швидку втомлюваність, зниження працездатності, історії захворювання - хворіє більше 30 років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії); даних об"єктивного обстеження - розширення лівої межі відносної і абсолютної серцевої тупостей та поперечника серця, приглушеності серцевих тонів, а також дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: ЕКГ: Ритм синусовий, правильний, ЧСС -85 уд/хв. Вольтаж збережений, електрична вісь серця відхилена вліво. Відмічається збільшення амлітуди зубців R у V5, V6 (лівих грудних відведеннях), збільшення амлітуди зубця S у V1, V2 (правих грудних відведеннях). При цьому сума зубців R у V5 i V6 більша 25 мм. (R EMBED Equation.3 > 25 мм; R EMBED Equation.3 =28 мм). Зміщення сегменту RS-T в відведеннях V5,6, I, aVL нижче ізолінії і формування негативного зубця Т у відведеннях І, aVL, V5,6, що вказує на субепікардіальну чи інтрамуральну ішемію передньої стінки лівого шлуночка). Заключення: гіпертрофія лівого шлуночкаю Можна виділити наступні синдроми: *больовий (приступоподібні болі,які іррадіюють в ліву руку), *недостатності кровообігу (набряки на нижніх кінцівках), *кардіомегалічний (розширення лівої абсолютної і відносної меж серцевої тупості), *вегетосудинний (загальна слабість, зниження працездатності, швидка втомлюваність). Патогенез. В основі захворювання лежить гостра недостатність коронарного кровообігу. При стенокардії морфологічні зміни в коронарних артеріях не обов"язкові, проте вони зауважуються у 80 % випадківю Тому основне значення належить порушенню інерваційних механізмів, що регулюють кровообіг. Патогенез нападу пов"язаний з гострою ішемією міокарду, яка виникає внаслідок підвищеного виділення катехоламінів часто після психо-емоційних збуджень, нервових стресів, що спричиняє підвищену метаболічну потребу міокарду. Ішемія мсіокарду викликає порушення окисно-відновних процесів у серцевому м"язі та надлишкове накопичення в ньому продуктів обміну (молочна кислота, ПВК, вугільна кислота). Крім того тривалий спазм судин, порушення кровопостачання міокарда глюкозою, що є джерелом енергію. Накопичення в міокарді продуктів обміну спричиняє подразнення чутливих рецепторів міокарда та судинної системи серця. Далі імпульси проходять через лівий серединний і нижній серцеві нерви до симпатичних вузлів, а потім у спинний мозок. Згодом досягають підкоркових центрів згір"я, викликаючи больові відчуття - больовий [кардіалгічний] синдром. Кардіомегалічний синдром пояснюється як компенсаторна реакція на гіпоксичний стан міокарду і проявляється у гіпертрофії міофібрил, направлена на відновлення достатнього рівня мікроциркуляції та кровообігу, що забезпечується компенсаторною роботою серця. Набряковий синдром є типовим на нижніх кінцівках у другій половині дня у зв"язку з застійними явищами в судинах. Внаслідок недостатності кровообігу є також затримка натрію і транзиторна осмотичність крові, які стимулюють гіпоталамічні рецептори, викликаючи секркцію антидіуретичного гормону гіпофіза і затримку води в організмію Цим також пояснюється і синдром недостатності кровообігу. Вегетосудинні зміни можуть трактуватися як зміна центрів нервової системи внаслідок їх гіпоксії (через порушення кровопостачання) чи морфологічної перебудови внаслідок впливу психо-емоційних стресів на центральну нервову систему. Співставивши симптоми і синдроми виявлені у хворого з описанням клініки типового перебігу захворювання у монографічній літературі можна виставити діагоноз: ІХС: Стенокардія напруги, стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. Morbus ischemicus cardiacus: Stenocardia tensionis intensitatis, configuratio stabilis, classis functionalis tertia. Insuffitientia circulationis sanguinis gradus II - A. 7. ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ І ПРОФІЛАКТИКИ. 1.Режим палатний. 2.Дієта № 10 за Певзнером. Дієта спрямована на розвантаження серцево-судинної системи, зменшення набряків на нижніх кінцівках, зниження концентрації холестерину в сироватці крові. ПЕредбачається обмежене вживання води, кухонної солі, збуджуючих речовин (алкоголь, кофеїн), жирів тваринного походження, легкозасвоюваних вуглеводів. Співвідношення білки : жири : вуглеводи = 1:1:4. Для зниження рівня холестерину співвідношення насичених моно- і поліненасичених жирних кислот = 1:1:1. Співвідношення тваринних і рослинних білків - 1:1:4. Основні принципи побудови дієти у хворих з ІХС: 1.Відповідність енргетичної цінності дієти енергетичним потребам організму. У зв"язку зі зниженою фізичною активністю харчовий раціон необхідно зменшити на 30-40%. 2. Контроль за кількісним і якісним вмістом жирів у раціоні. 3.Відповідність загальної кількості вуглеводів потребам організму. 4. Забезпечення потреби в есенціальних амінокислотах, збагачення раціону вітамінами, мікроелементами та продуктами, що містять калій (родзинки, курага, горіхи). 5.Правильна технологічна обробка продуктів (видалення екстрактивних речовин, виключення жарених, консервованих страв.ю гострих спецій, солі). 6.Дробний режим харчування, який включає 4-6 разове харчування, вечеря не пізніше ніж за 2 год. до сну, перед сном - стакан молока, кефіру, соку. Рекомендовано розвантажувальіа дні 1-2 рази в тиждень (молочний, сирний, овочевий, фруктовий, м"ясний). Зраціону необхідно виключити жирні страви, бульйони, смажене м"ясо,тістечка, торти, печінку, нирки, овочі, сало, гострі страви, прянощі, консерви, какао, шоколад, каву; обмежити кухонну сіль, рідину до 1 л на добу; рекомендовано вживати круп"яні, овочеві,молочні супи, парові котлети, тефтелі, варену телятину, курятину, вівсяну, гречану каші, овочеві салати, фрукти, соки, 3.Медикаментозне лікування. Основні напрямки терапії: - боротьба з чинниками ризику ІХС; - поетапне медикаментозне лікування; - транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика; - аорто-коронарне шунтування. Основні напрямки медикаментозного лікування стенокардії: - покращення (підсилення) коронарного кровообігу (антиангінальні - нітрогліцерин, ізосорбіда динітрат; -адреноблокатори - пропанолол; блокатори кальцієвих канальців); - зниження потреби міокарда в кисні; - покращення реологічних властивостей крові (діпірідамол, аспірин); - покращення метаболізму в серцевому м"язі (кокарбоксилаза, АТФ). Схема медикаментозного лікування стенокардії напруги. 1.Лікування антиангінальними засобами. 2.Лікування антиагрегантами. 3.Корекція ліпідного складу плазми крові. 4.Психо-фармакологічна терапія. 5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами. 1.Антиангінальні засоби призводять до нормалізації кровообігу в міокарді та його потреб, знімають напади стенокардії. Застосування цих засобів є основним у лікування стабільноїстенокардії, оскільки їх дія спрямована на ліквідацію основного патогенетичного механізму ІХС - невідповідність між потребою і постачанням міокарду киснем. а) нітрати та сідноніміни - нітрогліцерин, ізосорбід; б) бета-адреноблокатори і кордарон; в) антагоністи Са; г) активатори К каналів. Нітрати всередині гладком"язових клітин коронарних артерій взаємодіють з SH-групами нітратних рецепторів, утворюючи NO, що є по фізіологічній дії релаксуючим фактором, мають дилятуючий вплив на периферичні судини, особливо вени (знижують перед- і післянавантаження на серце),перерозподіляють внутрішньокардіальний кровотік на користь ішемізованих ділянок завдяки розширенню колатералей в коронарній системі, знижують агрегацію тромбоцитів, покращують мікроциркуляцію. Бета-адреноблокатори знижують потребу міокарду в кисні за рахунок зниження ЧСС, САТ і скортливої здатності міокарда, підвищують накопичення кисню в міокарді за рахунок колатерального кровообігу, покращують коронарну перфузію. Метаболічноопосередкована вазоконстрикція в неішемізованих зонах за рахунок зниження потреби потреби в кисні - це сприяє перенесенню хворим фізичних навантажень. Антагоністи кальцію взаємодіюють з рецепторами Са-каналів, що призводить до зниження функціональної активності і повільного потраплення Са в клітини і помірного його накопичення в мітохондріях: - розширення коронарних артерій, - прискорення виведення Н та продуктів метаболізму з міокарду, - розширення колатеральних судин, - розширення периферичних артерій, - зниження потреби міокарду в кисні, - гальмування агрегації тромбоцитів. Активатори К каналів (діазоксид, нікорандил, нікоксидин). Активуючи К канали, блокується поступлення Са в клітини, нітратоподібний ефект, зниження перед- і післянавантаження на серце, підвищується накопичення АТФ в кардіоміоцитах, зниження агрегації тромбоцитів. 2.Антиагреганти. У зв"язку з підвищенням функціональної активності тромбоцитів утворюються множинні тромбоцитарні агрегації, що призводить до порушення кровопостачання міокарду киснем (діпірідамол, саліцилати. ібупроцен). 3.Корекція ліпідного складу плазми. Забезпечує благоприємний вплив на стан коронарного кровотоку. Це попереджує або знижує прогресування атеросклеротичного ураження коронарних судин. Корекція ліпідного складу плазми проводиться за допомогою гіполіпідемічних препаратів (холестерамін). 4.Психо-фармакологічна терапія. Нормалізація ффункціонального стану цнс може виявляти позитивний вплив на перебіг ІХС, знижувати частоту нападів стенокардії: - заспокійливі (настойка валеріани, заспокійливий збір, волокардін) - транквілізатори (сибазон, небікар) - нейролептикки (феназепам). 5.Екстракорпоральна терапія та терапія імуномодуляторами. Імунні фактори приймають участь у розвитку атеросклеротичного ураження коронарних судин (Т-активін). 4.Фізіотерапевтичне лікування, ЛФК. Електротерапія: а) електросон - дія імпульсним струмом малої частоти і сили - нормалізує іункцію ретикулярної формації і гіпоталамуса; б) електромагнітне поле частотою 460 МГц - при дії на рефлексогенні зони серця спричиняє коронаролітичний ефект; в) низькочастотне перемінне магнітне поле знижує підвищену агрегацію тромбоцитів, нормалізує мікроциркуляцію; г) синусоїдальні модулярні струми (ампліпульс терапія) - знижує адренергічний вплив на серцево-судинну систему, знеболюючий ефект. д) електрофорез ThІ - ThV з ганглероном, нікотиновою кислотою - дія на центральну і вегетативну нервову системи - покращує роботу серця. Бальнеотерапія - загальні вуглекислі ванни - покращення перфузії газів, підвищення накопичення кисню тканинами, покращення оксигенації міокарда, підвищення тонусу парасимпатичної нервової системи. Лазеротерапія - знеболюючий ефект, покращення мікроциркуляції, зниження агрегації тромбоцитів. УЗ-терапія частотою 880 кГц - знижує потребу міокарда в кисні, покращує прогноз протікання захворювання. ЛФК. Фізичні тренування призначаються з профілактичною метою оскільки вони протидіють одному з факторів ризику - гіпокінезії. Доведено, що регульовані фіжичні навантаження знижуючи частоту серцевих скорочень при даному фізичному навантаженні дозволяють хворому залишатися нижче критичного рівня больового порогу при звичному щоденному навантаженні. Врезультаті цього хворий може виконати більше фізичне навантаження до того моменту коли буде досягнутий допустимий рівень максимального використання кисню і виникнення нападу стенокардії. 5. Санаторно-курортне лікування. Показані питтєві мінеральні води малої мінералізації, при цьому перевага надається гідрокарбонатним, сульфатним водам з підвищеним вмістом іонів Mg, K, I , Br , по 75-150 мл 3 рази в день протягом 3-6 тижнів, 2-3 рази в рік. Показані приморські курорти і курорти лісостепової зони. Рекомендовані курорти Південного берегу Криму, Західного берегу Криму (Евпаторія, Саки), Немирів, Хмельник (Вінницька обл.), Сойми (Закарпатська обл.), але оскільки у хворих стенокардією напруги далека дорога мрже спровокувати напад, то таким хворим рекомендовано санаторно-курортне лікування в місцевих санаторіях - Медобори (с. Конопківка). 6.Профілактика. Первинна профілактика передбачає боротьбу з факторами ризику: гіперліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіподинамія, паління, надлишок маси тіла, цукровий діабет, алколь. Вторинна профілактика направлена на проведення антиатеросклеротичної терапії та попередження розвитку больового синдрому. 8. ЕПІКРИЗ. Хворий Тхоржевський Роберт Йосипович 1929 р.н. поступив у терапевтичне відділення міської лікарні №3 6.04.2000р. по направленню поліклініки № 3 з діагнозом ІХС: стенокардія напруги, стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. Діагноз встановлено на основі скарг хворого на приступоподібний, стискаючий, загрудинний біль середньої інтенсивності, тривалістю бдизько 10 хв, який виникає, як правило, після фізичного навантаження (підйом на 2 поверх чи хотьбі по рівній місцевості на віддаль більше 500 м) або психо-емоційного перенапруження, іррадіює в ліву руку з явищами парестезії чи затерпання і зникає через 1-2 хв після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину, супроводжується приступоподібною задишкою змішаного характеру, яка відсутня в стані спокою, набряками на нижніх кінцівках, які наростають в другій половині дня і відсутні вранці та шумом у вухах; загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності; даних історії захворювання: хворіє більше 30 років, після перенесеної сильної психо-емоційної травми, не прогресуючий перебіг захворювання з періодами загострення, історії життя робота супроводжується постійними стресами, обтяженого спадкового анамнезу (по материнській лінії); даних об"єктивного обстеження: розширення лівої межі абсолютної і відносної серцевої тупостей, поперечника серця, приглушеності серцевих тонів; даних лабораторних та інструментальних методів обстеження: Заключення по ЕКГ: Гіпертрофія лівого шлуночка. Захворювання не прогресує. Заключний діагноз: ІХС: Стенокардія напруги, стабільна форма, ІІІ функціональний клас. Недостатність кровообігу ІІ-А ступеня. Проведено лікування Tab. Nitroglicerini 0,0005; Tab. Nitrosorbidi 0,005; Sol. Corgliconi 0,06% 1 ml; Nab. Furosemidi 0,04; Tab. Acidi acetylsalicyllici 0,25, яке покращило стан хворого. При виписці хворому рекомендовано уникати психоемоційних стресів, фізичних навантажень, дієтотерапія: дробне харчування 4-6 раз на добу, виключити жирні страви, бульйони, смажене м"ясо,тістечка, торти, печінку, нирки, овочі, сало, гострі страви, прянощі, консерви, какао, шоколад, каву; Обмежити кухонну сіль, рідину до 1 л на добу; рекомендовано вживати круп"яні, овочеві,молочні супи, парові котлети, тефтелі, варену телятину, курятину, вівсяну, гречану каші, овочеві салати, фрукти, соки, проводити розвантажувальні дні (молочні, сирні, м"ясні), ЛФК під контролем спеціалістів.Профілактичні обстеження 2-3 рази в рік. 9.СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ. 1. Амосов Е.Н. Клиническая кардиология. Київ "Здоров"я", "Книга-плюс",1998. 2.Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней. М.:Медицина,1989. 3. Гассилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия. М.:Медицина,1981. 4.Машковський М.Д. Лекарственные средства. Харьков "Торсинг", 1998. 5.Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Київ- 1998. 6.Середюк Н.Н., Герелюк И.П., Вакалюк И.П. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев "Здоровья", 1991.