Міністерство охорони здоров‘я України 

Тернопільська державна медична академія 
ім. акад. І.Я. Горбачевського

Кафедра онколії з курсом рентгенології і радіаційної медицини

Завідувач кафедрою д.м.н., проф.  В.Дрижак
Керівник групи к.м.н., доц. І.Галайчук

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Базилевича Михайла Михайловича

Клінічний діагноз:
Первиний рак печінки, IV стадiя, Т4 N1 Мх

Куратор: ст. 5-го курсу    групи 

Тернопіль - 2001

Паспортна частина
П.І.П. 			Базилевич Михайло Михайлович
Вік 			66 років (5.10.1935 р.н.)
Фах, місце праці		пенсіонер
Адреса 			Гусятинський р-н, с. Смолуки
Дата поступлення 	20.02.2001р. 1645 год.
Дата виписки		1.03.2001р.
Діагноз при поступленні 	Рак печінки
Клінічний діагноз		Первиний рак печінки, IV стадiя, Т4 N1 Мх

Скарги
Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.

Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом 6 місяців, відколи помітив болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi, відчув загальну слабість, втрату апетиту, протягом останніх 2-х місяців похудав на 7 кг. 
Звернувся за медичною допомогою в ЦРЛ, де проведено УЗД, після чого хворий був направлений в ТООД, куди госпіталізований 20.02.2001р.

Анамнез життя
Переніс простудні захворювання. Туберкульоз, ВГ, вензахворювання заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Шкідливі звички: палить до 20 цигарок щоденно протягом 25 років, вживає алкоголь.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Соцанамнез: пенсіонер, ЛН непотребує.

Об‘єктивний статус
Загальний стан хворого средньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура тіла 36,6С.
Шкірні покриви Шкiра блідо-рожева, чиста, помірної вологості. Еластичність збережена. Тургор тканин добрий.
Підшкірна клітковина виражена помірно. Товщина підшкірної складки на рівні пупка 1,5см, під лопатками 1 см.
Слизові оболонки рожеві, вологі, чисті.
Периферійні лімфовузли не збільшені. 
Щитовидна залоза “0” ст.
Кістково-суглобова система. Кістки скелету, черепа без деформацій, неболючі, симетричні, шкіра над ними незмінена. Суглоби неболючі, правильної конфігурації, рухи активні, пасивні збережені. 
М‘язова система. М‘язи розвинені добре, сила м‘язів достатня.
Язик вологий, чистий.
Зів м'яке пiднебiння i задня стiнка носоглотки гiперемійовані, дещо набряклi. Піднебінні мигдалики не збільшені.
Серцево-судинна система. Ділянка серця без особливостей. Верхівковий поштовх в 5-му міжребер‘ї, непоширений, позитивний. АТ 120/75 мм рт. ст. Пульс симетричний на обох руках, задовільного наповнення і напруження, ритмічний, недикротичний, 76 за хв. Межі абсолютної, відностної серцевої тупості відповідають віковій нормі.
Аускультативно тони серця чисті, ритмічні, звучні, 76 уд. за хв.
Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Грудна клітка без деформацій, неболюча. Втяжінь, випинань міжреберних проміжків, над- і підключичних ділянок немає. Допоміжна мускулатура не приймає участі в акті дихання. 
Перкуторно верхівки спереду на 3 см над ключицями, ззаду – на рівні остистого відростка 7-го шийного хребця. Поля Креніга 7 см. 

Лінія	Справа	Зліва	
Середня ключична	VI ребро	-	
Середня пахова
Лопаткова	VIII ребро
IX–X ребро	IX ребро
X ребро	
Паравертабельна	На рівні остистого відростка XI грудного ребра	
Дихальна екскурсія 4 см. ЧД 20 за хв. 
Аускультативно везикулярне дихання.
Травна система. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Слизова рота без змін. Ротова порожнина санована.
Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. При поверхневій пальпації м‘який, чутливий в ділянці епігастрію та правій здухвинній ділянці. Приймає участь в акті дихання. Розходжень прямих м‘язів живота, гриж білої лінії живота, пісяопераційних рубців немає. 
Глибока методична ковзна пальпація живота за Образцовим-Стражеско:
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 4 см, неболючого, рухомого, бурчить.
Сигмоподібна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м‘яко-еластичного тяжа діаметром 3 см, неболючого, рухомого, не бурчить.
Відділи поперечної ободової кишки, шлунок, підшлункова залоза не пальпуються. 
Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюсі слабо-позитивні, с-м Кера негативний. Симптоми подразнення очеревини негативні на всьому протязі. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
Сечостатева система. Дизуричних явищ немає. Сечопуск вільний, неболючий 6-7 разів на добу, ніктурії немає. Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не виступає над лоном. Симптом Пастернацького негативний. Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Виділень з уретри немає.
Нервово-психічна система. Парезів, паралічі, порушень чутливості немає. Рефлекси жваві, симетричні. Зір, слух, нюх, смак збережені. Хворий активний, адекватний, інтелект достатній.

Попередній діагноз
Враховуючи:
•	Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
•	Анамнестичні дані: вважає себе хворим протягом 6 місяців, відколи помітив болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi, відчув загальну слабість, втрату апетиту, протягом останніх 2-х місяців похудав на 7 кг. Звернувся за медичною допомогою в ЦРЛ, де проведено УЗД, після чого хворий був направлений в ТООД. Шкідливі звички: палить до 20 цигарок щоденно протягом 25 років, вживає алкоголь.
•	Об‘єктивні дані: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. При поверхневій пальпації м‘який, чутливий в ділянці епігастрію та правій здухвинній ділянці. Приймає участь в акті дихання. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюсі слабо-позитивні. Симптоми подразнення очеревини негативні на всьому протязі. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
 	Можна виділити синдроми:
•	пухлинної iнтоксикацiї (загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців)
•	локальних проявів хвороби (тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi)
і поставити попередній діагноз: Рак печінки ?

Додаткові методи дослідження
1.	Загальний аналiз кровi. 
2.	Загальний аналiз сечi. 
3.	Біохімічний ааліз крові (цукор, креатинін, заг. білок, фракції, альфа-фетопротеїн, білірубін, амілаза, АЛТ, АСТ, електроліти)
4.	Коагулограма 
5.	Сонограма органів черевної порожнини
6.	Рентгенографія ОГК
7.	Визначення групи крові та резус-фактора
8.	Радiонуклiдне скенування (радiоактивне золото Аu198, фарба бенгал-роз 131, радiоактивний технiцiй Тс99)
9.	Комп'ютерна томографiя рівня печінки.
10.	Пункційна біопсія печінки
11.	Кал на я/г
12.	RW

Результати додактових методів обстеження
Загальний аналiз кровi. 21.02.2001р.

Ер. 3,2 Т/л
Гемоглобін 100 г/л
КП 0,9
ШОЕ 16 мм/год.
Лейкоцити 12,0 Г/л
е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%.

Загальний аналіз сечі 21.02.2001р.

Кількість 40 мл
Колір – солом‘яно-жовтий
Прозорість – прозора
Ер. 0-1 в п/з
Лейк. 1-2 в п/з

Біохімічний аналіз крові 28.02.2001р.

Білірубін загальний 12,6 мкмоль/л
Білірубін прямий 9,1 мкмоль/л
Білірубін непрямий 3,5 мкмоль/л
Заг. білок 69 г/л
1-глобуліни 0,971%
2-глобуліни 0,874%
Сечовина 5,6 ммоль/л
Креатинін 0,087 ммоль/л
Цукор 3,9 ммоль/л
АЛТ 0,42 од.
Калій 3,74 ммоль/л
Натрій 141,1 ммоль/л
Кальцій 2,2 ммоль/л

УЗД органів черевної порожнини від 22.02.2001 р.
Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Жовчевий міхур зміщений вправо, стінки ущільнені (до 4-х мм). Холедох до 4 мм. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. Нирки без особливостей. Селезінка 114х51 мм, однорідної структури. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.

Група крові В (ІІІ) Резус-фактор (+) позитивний 21.02.2001р.

Аналіз калу на я/г 21.02.2001р. від‘ємний

RW 21.02.2001р. від‘ємний

Диференційний діагноз
Враховуючи наявність у хворого синдрому гепатомегалії, слід віддиференціювати його від цирозу печінки, кісти, абсцесу печінки. 
Цироз печінки
Клініка даного хворого	Клініка цирозу печінки	
Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
Анамнестичні дані: Хворіє протягом 6 місяців.
Об‘єктивні дані: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
Додаткові данi. Загальний аналiз кровi Ер. 3,2 Т/л Гемоглобін 100 г/л ШОЕ 16 мм/год. Лейкоцити 12,0 Г/л е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%. Біохімічний аналіз крові Заг. білок 69 г/л. УЗД органів черевної порожнини: Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.	Об'єктивнi данi: виявляють жовтушнiсть шкiри та слизових, судиннi "зiрочки" на обличчi, шиї, китицях, грудях, "печiнковi долонi" (рожева мармуровiсть шкiри), збiльшений у розмiрах, внаслiдок асциту, живiт ("жаб'ячий живiт"), варикозне розширення вен черевної стiнки ("голова медузи"). Пiд час пальпацiї живота печiнка буває збiльшеною, щiльною, з гострим краєм та дрiбнозернистою поверхнею i майже неболюча. При атрофiчному цирозi пропальпувати її не вдається. Селезiнка збiльшена, вiдзначають асцит. 
Додаткові данi. Характерними ознаками при цирозi є анемiя, лейкопенiя, тромбоцитопенiя, гiпопротеїнемiя, вiдносна гiперглобулiнемiя та гiпоальбумiнемiя. Спостерiгають також пiдвищення рiвня аланiнамiнотрансферази, аспартатамiнотранс-ферази, лужної фосфатази, гiпохолестеринемiю, позитивну реакцiю Таката-Ара; зрушення коагуляцiйної стрiчки вправо (проба Вельтмана), гiпопротромбiнемiю та пiдвищення iмуноглобулiнiв А, С, М. Сонографiя дає можливiсть оцiнити розмiри, структуру печiнки й селезiнки, вiзуалiзувати портальну вену i її притоки, а також виявити асцит 	
Отже, на основі наведених відмінностей можна виключити у хворого діагноз: цироз печінки.

Кіста печінки
Клініка даного хворого	Клініка кісти печінки	
Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
Анамнестичні дані: Хворіє протягом 6 місяців.
Об‘єктивні дані: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
Додаткові данi. Загальний аналiз кровi Ер. 3,2 Т/л Гемоглобін 100 г/л ШОЕ 16 мм/год. Лейкоцити 12,0 Г/л е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%. Біохімічний аналіз крові Заг. білок 69 г/л. УЗД органів черевної порожнини: Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.	Больовий синдром, диспепсичний синдром, синдром холестазу виражені незначно, розвиваютьсяпротягом тривалого часу. Загальний стан слабо порушений
Додатковi методи дослiдження 
Контрастна рентгенографiя шлунка дозволяє дiагностувати змiщення органа. 
Iригографiя - змiщення ободової кишки влiво i вниз. 
Сцинтиграфiя - на однорiдному фонi печiнки дiлянки iнактивностi. 
Сонографiя - ехонегативний утвiр iз чiткими й рiвними контурами
Целiакографiя - дiлянки аваскуляризацiї в печiнцi. 
Комп'ютерна томографiя утвiр iз чiткими й рiвними контурами, дає можливiсть уточнити розмiри й локалiзацiю кiсти  	
Отже, на основі наведених відмінностей можна виключити у хворого діагноз: кіста печінки.

Абсцес печінки
Клініка даного хворого	Клініка абсцесу печінки	
Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
Анамнестичні дані: Хворіє протягом 6 місяців.
Об‘єктивні дані: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
Додаткові данi. Загальний аналiз кровi Ер. 3,2 Т/л Гемоглобін 100 г/л ШОЕ 16 мм/год. Лейкоцити 12,0 Г/л е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%. Біохімічний аналіз крові Заг. білок 69 г/л. УЗД органів черевної порожнини: Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.	 Гiпертермiчний синдром є першою ознакою абсцесу печiнки. Гарячка гектичного характеру, хворих морозить, з'являються проливнi поти. 
Больовий синдром. На початку захворювання бiль часто буває незначним i локалiзованим у правому пiдребер'ї та епiгастральнiй дiлянцi. Пiзнiше вiн стає iнтенсивнiшим, iррадiює в праву лопатку, плече та праву поперекову дiлянку. 
Iнтоксикацiйний синдром. Характерними є рiзко виражена загальна слабiсть, втрата апетиту, адинамiя, лейкоцитоз iз зсувом лейкоцитарної формули влiво, поява токсичної зернистостi нейтрофiлiв i збiльшена ШОЕ. 
Диспепсичний синдром спостерiгається не часто, вiн проявляється, в основному, нудотою та блювотою. 
Досить часто спостерiгають гепатомегалiю, iнодi - спленомегалiю й асцит (тромбофлебiт ворiтної вени та її гiлок). У встановленнi дiагнозу важливими допомiжними дослiдженнями є сонографiя комп'ютерна томографiя, скенування печiнки, за допомогоб яких виявляють порожнину розпаду, уточняють кiлькiсть, локалiзацiю та розмiри абсцесiв. 
При рентгенологiчному дослiдженнi виявляють високе розмiщення й обмеження екскурсiї дiафрагми та внутрiшньопечiнкове розмiщення повiтряно-водяного рiвня.	
Отже, на основі наведених відмінностей можна виключити у хворого діагноз: абсцес печінки.

Клінічний діагноз
Враховуючи:
•	Скарги на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
•	Анамнестичні дані: вважає себе хворим протягом 6 місяців, відколи помітив болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi, відчув загальну слабість, втрату апетиту, протягом останніх 2-х місяців похудав на 7 кг. Звернувся за медичною допомогою в ЦРЛ, де проведено УЗД, після чого хворий був направлений в ТООД. Шкідливі звички: палить до 20 цигарок щоденно протягом 25 років, вживає алкоголь.
•	Об‘єктивні дані: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. При поверхневій пальпації м‘який, чутливий в ділянці епігастрію та правій здухвинній ділянці. Приймає участь в акті дихання. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюсі слабо-позитивні. Симптоми подразнення очеревини негативні на всьому протязі. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
•	Додаткові данi. Загальний аналiз кровi Ер. 3,2 Т/л Гемоглобін 100 г/л ШОЕ 16 мм/год. Лейкоцити 12,0 Г/л е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%. Біохімічний аналіз крові Заг. білок 69 г/л. УЗД органів черевної порожнини: Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.
•	Дані проведеного дифдіагнозу від цирозу печінки, кісти, абсцесу печінки 
 Можна поставити клінічний діагноз: 
Первиний рак печінки, IV стадiя, Т4 N1 Мх

Лікування даної хвороби
У хворих iз первинним раком печiнки застосовують хiрургiчне втручання, хiмiо- та променеву терапiю. Вибiр методу лiкування насамперед повинен залежати вiд стадiї раку i загального стану хворого. Сучасне радикальне лiкування даної патологiї - це гепатектомiя з алотрансплантацiєю печiнки. При обмежених первинних або метастатичних пухлинах печiнки проводять резекцiю печiнки чи гемiгепатектомiю. 
Хiмiотерапiя, як самостiйний метод, може дати тимчасове покращання приблизно у третини хворих. У таких випадках застосовують внутрiшньовенне або через реканалiзовану пупкову вену введення 5-фторурацилу, адрiабластину i препаратiв платини. Пiсля кожного хiрургiчного втручання показанi ад'ювантнi курси полiхiмiотерапiї. 
Телегаматерапiю застосовують дуже рiдко. 

Лікування даного хворого
Режим палатний 
Дієта  5
Клінічний розбір і покази до оперативного лікування.25.02.2001р.
У хворого має місце карцинома печінки великих розмірів (25-28 см).
Хворому показане оперативне лікування – гемінепатектомія з ад'ювантними курсами полiхiмiотерапiї.
Абсолютних протипоказів немає.
Хворий ознайомлений з оперативним втручанням, можливими ускладненнями, наслідками хвороби без лікування.
Від оперативного лікування і поліхіміотерапії відмовився у категоричній формі. (підпис хворого)

Щоденники
2.03.2001р.
Загальний стан хворого без змін. Температура тіла 36.6 С. 
Скарги на загальну слабість.
Об‘єктивно: шкірні покриви блідо-рожеві. Пульс ритмічний 78 за хв. Серце – тони ясні, чисті. Діяльність ритмічна. В легенях везикулярне дихання. Живіт м‘який, чутливий в правій підреберній ділянці. Печінка збільшена до рівня пупка. С-м Пастернацького від‘ємний з обох боків. Фізвідправлення в нормі.
Рекомендовано:
Готувати до виписки
Куратор 			Бліхар В.В.

Епікриз
Хворий Базилевич Михайло Михайлович, 66 років пенсіонер, що проживає в Гусятинському р-ні, с. Смолуки знаходився на стаціонарному лікуванні хірургічному відділенні ТООД з 21.02.2001р.  по 1.03.2001р.
Клінічний діагноз:
Первиний рак печінки, IV стадiя, Т4 N1 Мх
Діагноз поставлено на основі:
Скарг на тупі болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi,  загальну слабість, втрату апетиту, зниження ваги на 7 кг протягом останніх 2-х місяців.
Анамнестичних даних: вважає себе хворим протягом 6 місяців, відколи помітив болі в правому підребер‘ї, епiгастральнiй дiлянцi, відчув загальну слабість, втрату апетиту, протягом останніх 2-х місяців похудав на 7 кг. Звернувся за медичною допомогою в ЦРЛ, де проведено УЗД, після чого хворий був направлений в ТООД. Шкідливі звички: палить до 20 цигарок щоденно протягом 25 років, вживає алкоголь.
Об‘єктивних даних: Загальний стан хворого средньої важкості. Язик вологий, обкладений сіро-жовтим налетом. Живіт округлої форми, збільшений в основному в епігастральному відділі за рахунок гепатомегалії, а також за рахунок наявності вільної рідини в черевній порожнині. При поверхневій пальпації м‘який, чутливий в ділянці епігастрію та правій здухвинній ділянці. Приймає участь в акті дихання. Печінка виступає з-під реберної дуги до рівня пупка, при пальпації край щільний, горбистий, поліциклічний, помірно болючий. Жовчевий міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Мюсі слабо-позитивні. Симптоми подразнення очеревини негативні на всьому протязі. В червній порожнині пальпаторно і перкуторно визначається вільна рідина.
Додаткових даних. Загальний аналiз кровi Ер. 3,2 Т/л Гемоглобін 100 г/л ШОЕ 16 мм/год. Лейкоцити 12,0 Г/л е – 1%; п – 10%; с – 69%; л – 15%, м – 5%. Біохімічний аналіз крові Заг. білок 69 г/л. УЗД органів черевної порожнини: Печінка значно збільшена, правий край – на рівні пупка по середньо-ключичній лінії. Ліва частка доходить до пупка, збільшена за рахунок горбистого утворення великих розмірів неоднакової ехогенної структури, розміром до 25-28 см. Головка та тіло підшлункової залози дещо деформовані за рахунок утору в печінці. В черевній порожнині помірна кількість вільної рідини.
Хворому запропоноване оперативне лікування – гемінепатектомія з ад'ювантними курсами полiхiмiотерапiї. Абсолютних протипоказів немає. Хворий ознайомлений з оперативним втручанням, можливими ускладненнями, наслідками хвороби без лікування. 
Від оперативного лікування і поліхіміотерапії відмовився у категоричній формі. (підпис хворого)
Хворий виписаний додому під нагляд онколога ЦРЛ.
Рекомендовано: “Д” нагляд онколога, хірурга за місцем проживання

Використана література
1.	Онкологія /За ред. Б.Білинського та ін. – Львів: Медицина світу, 1998.
Куратор 			Бліхар В.В.