Тернопільська державна медична академія
ім. акад. І.Я. Горбачевського
лікувальний факультет
кафедра факультетської та шпитальної педіатрії

завідувач кафедри:  Чл.-кор. АМН України
проф., д.м.н. Сміян І.С.
керівник групи:  к.м.н., ас. Недошитко Т. М.

І С Т О Р І Я      Х В О Р О Б И

М Е Л Ь Н И К А  ВАСИЛЯ МИХАЙЛОВИЧА

Клінічний діагноз : ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ В СТАДІЇ ЗАГОСТРЕННЯ.

  Оцінка за написання                               Куратор : студентка ІV курсу     групи
   історії хвороби  _____ 

                                                                                 Початок курації   22.02.2001
      Оцінка за захист_____                                Закінчення курації  22.03.2001

Тернопіль —2001

1.ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРУ ДИТИНУ  /PRAEFATIO/.
Прізвище  Мельник  
Ім’я  Василь
По-батькові   Михайлович  
Вік дитини  6 років 8 місяців  
Дата і місце народження  15.06 1994р., с. Увисла, Гусятинського району, Тернопільської області
Адреса проживання   с. Увисла, Гусятинського району, Тернопільської області    
Дані про батьків: батько Мельник Михайло Васильович, 1972 р.н., тракторист спілки ”Товариство хліборобів”, с. Увисла;
         мати Мельник Марія Євгенівна, 1972 р.н., касир на залізничній станції Хоростків.
Дитячий заклад, що відвідує дитина  1 клас восьмирічної школи с. Увисла
Під наглядом, якого лікувального закладу перебувала дитина Хоростківська районна лікарня
Дата вступу у клініку  14.02.2001р., 9.35.

2. СКАРГИ ХВОРОГО  /MILESTIA  AEGROTI/.
Хворий скаржиться на постійне покашлювання, з періодичними нападами сухого, нав’язливого кашлю, які виникають незалежно від часу доби, тривають кілька хвилин і самостійно проходять, супроводжуються відчуттям стиснення за грудиною, задишку при фізичному навантаженні, зниження апетиту, неспокій, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон. 

3. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ  /ANAMNESIS MORBI/.
	Хворіє 3,5 роки з 1997року. Кожного року спостерігаються респіраторні епізоди, які потребують стаціонарного лікування, двічі спостерігалась пневмонія. В 1997 році переніс гострий бронхіт. Лікувався в ТОДКЛ. Після цього часто хворів простудними захворюваннями: в березні 98 р. – гострий трахеобронхіт, в жовтні 98 р. – правобічна бронхопневмонія, січні-лютому 99 р. гострий ларинготрахеобронхіт. В 2000 р. почастішали респіраторні захворювання: в березні переніс двобічну бронхопневмонію, в травні гострий бронхіт, в червні – на фоні ГРВІ гострий бронхіт, в липні бронхіт.
	Дане захворювання почалося 3 місяці тому, коли з’явилося покашлювання, без виділення харкотиння. На початку лютого після фізичного навантаження і переохолодження (грав у футбол)пацієнт відмітив посилення покашлювання, яке перейшло в сухий кашель. Займалися самолікування: мікстура від кашлю, інгаляції трав, АЦЦ, мукалтін, еуфілін, гентаміцин. У зв’язку з відсутністю покращення батьки звернулися в Хоростківську районну лікарню, де і був виставлений діагноз ”Хронічний обструктивний бронхіт в стадії загострення”. Дитина була направлена в ТОДКЛ, де зараз перебуває на стаціонарному лікуванні. За час перебування в стаціонарі стан хворого покращився, підвищився апетит. 

3.  АНАМНЕЗ ЖИТТЯ  /ANAMNESIS VITAE/.
	Перша дитина в сім’ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності матері було 21 рік. Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Маса при народженні 4100 г, довжина тіла-54 см. Закричала відразу; до грудей прикладена на другий день, ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року 8 місяців. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 4 рази на добу.
Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку. 
Психомоторний розвиток. Головку почав фіксувати в 3 місяці, сідати – в 5 місяців, повзати – в 7 місяців, стояти – в 9 місяців, подальший розвиток рухової функції відповідає фізіологічним нормам для відповідного віку.
Розвиток мови: гуликати почав в 2 місяці, вимовляти склади в 8 місяців, слова в 13 місяців, в даний час характер мови, запас слів відповідають віку.
Матір почав впізнавати в 5 місяці, погляд фіксувати на третій тиждень, посміхатися в 3 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 4 місяці. В школі вчиться добре, навчання дається легко.
Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез. Контакт з іфекційними хворими мати заперечує. Епідеміологічне оточення в школі задовільне. Дитина дотримується санітарно-гігієнічних навичок. Харчування регулярне, в домашніх умовах, 4 рази на добу. Гемотрансфузійні та інші парентеральні втручання в анамнезі видсутні. Мати під час вагітності іфекційними захворюваннями не хворіла.
Сімейний анамнез. Мати здорова, 28 років. У матері було 2 вагітності, які протікали без ускладнень і завершились пологами, в сім’ї двоє дітей, віком 2 і 7 років, друга дитина здорова. Шкідливі звички заперечує. Мати працює касиром на залізничній станції Хоростків. Батько здоровий, 28 років. Працює трактористом спілки ”Товариство хліборобів”, с. Увисла. Шкідливі звички заперечує.
Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина відвідує восьмирічну школу, є учнем 1-го класу. Вдома дитину виховує мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок – 2-2,5 год. Фізичне та учбове навантаження відповідають фізіологічним нормам.
Генетичний анамнез. Подібні захворювання в сім’ї і родичів відсутні. 
Заключення: Розвиток дитини відповідає віку, умови життя задовільні.

5. ОБ”ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.
Загальний огляд. Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні. Маса 23 кг, зріст 123 см. Фізичний розвиток дитини відповідає віку.
Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожева, чиста, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Дермографізм: на 25 сек з’являються смуги червоного кольору, товщиною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю та свербіння, зникають через 3 хв. Волосся, розвинене за чоловічим типом русявого кольору, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідорожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.
Підшкірна клітковина. Товщина підшкірної складки по боках від пупка 1,5 см, по краях від грудини-1 см, під кутами лопаток-1,5 см, посередині внутрішньо-задньої поверхні плеча-1 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна-1,5 см, рівномірно поширена на симетричних ділянках, не болюча, без ущільнень і підшкірної емфіземи, набряків на передній поверхні гомілок, внизу живота, в крижовій ділянці не виявлено. Тургор м’яких тканин збережений. 
Лімфатична система. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста. Мигдалики не виступають з-за дужок, поверхня без нашарувань, не кровить. Пальпуються задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли. Пахвинні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів розміром 02 х 0,3 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі. Шкірні покриви над вузлом не змінені. Пахвові вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкірні покриви над вузлом не змінені. Задньо-шийні вузли пальпуються у вигляді округлих утворів діамером 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі.
М’язова система. М’язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі, не болючі.
Кістково-суглобова система. Обвід голови 50 см, відповідає віку. Голова круглої форми. Кістки черепа тверді, шви сформовані. У дитини є 28 зубів.
8  7  6  5  4  3  2  1	 1  2  3  4  5  6  7  8	
8  7  6  5  4  3  2  1	 1  2  3  4  5  6  7  8	

Грудна клітка циліндричної форми, на передній грудній стінці відмічається ладьєвидне вдавлення, нормостенічна, епігастральний кут близько 90. Кістки тазу, кінцівок пропорційно розвинені, не деформовані, при пальпації не болючі. Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об’ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені. Випоту в суглобах немає. 
Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер’ї по середньоключичній лінії, діаметром 1,5 см, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. ЧСС 96/хв. АТ 115/50 мм рт. ст.. САТ = 100+ 2 х 7 = 114; ДАТ = 1/2 - 1/3САТ = 57 - 28
Перкусія серця.  Межі серцевої тупості:
       	Відносна	Абсолютна	
	фактичні дані 	належні дані	фактичні дані	належні дані	
Права	на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, V міжребер’ї	на 0,5 см назовні від правої стернальної лінії, V міжребер’я	ліва стернальна лінія, V міжребер’я	на лівй стернальній лінії, V міжребер’я	
Ліва
	по лівій середньоключичній лінії, V міжребер’я	на 0,5 см назовні або по лівій середньоключичній лінії	на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я	на 1 см досередини від лівої середньоключичної лінії, V міжребер’я	
Верхня	верхній край ІІІ ребра	верхній край ІІІ ребра	ІІІ міжребер’я	ІІІ міжребер’я	
    Поперечник відносної тупості серця 10 см, абсолютної - 5 см. Ширина судинного пучка 5 см.
При аускультації тони серця чисті ЧСС 96/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) вислухати не вдалося.
Дихальна система. Ціаноз носогубного трикутника не відмічається. Носове дихання вільне. Виділення з носа, відсутні. Голос дзвінкий. Кашель сухий, нав’язливий, триває кілька хвилин, супроводжується відчуттям стиснення за грудиною.
При статичному огляді грудна клітка циліндричної форми, обидві половини симетричні. Міжреберні проміжки згладжені, ребра займають горизонтальне положення. Нормостенічна тілобудова. Відмічається незначне западіння грудини.
При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. Допоміжні м’язи приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. ЧД 24/хв. Дихання ритмічне, шумне, з подовженим видихом.
При пальпації лобні і гайморові пазухи не болючі. Кістки грудної клітки не деформовані. Міжреберні проміжки не болючі. Голосове тремтіння збережене, рівномірне з обох сторін. Півобвід грудної клітки 25 см. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається. Відмічається сплощення грудної клітки в передньо – задньому напрямі.
При поріняльній перкусії грудної клітки визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах обох легень в підлопатковій та аксілярній ділянках відмічається корбковий відтінок перкуторного звуку.
Топографічна перкусія легень.
	права	ліва	
середньоключична лінія	VІ ребро	На рівні ІV ребра опускається вниз	
Середньоаксілярна лінія	ІX ребро	VІІІ ребро	
лопаткова лінія	Х ребро	Х ребро	
прихребцева лінія	Остистий відросток ХІ грудного хребця	остистий відросток ХІ грудного хребця	
Рухомість нижнього краю легень по середньоключичній лінії 3 см, по прилопаткових 3 см.
Верхівки виступають над ключицями спереду на 2 см, ззаду знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця.
Ширина полів Креніга 4 см.
Аускультація. Вислуховується жорстке дихання з подовженим видихом, яке супроводжується свистячими звуками. В ділянці правої легені в підлопаткових та нижньо-аксілярних ділянках вислуховуються вологі, свистячі хрипи на вдиху. Шуму тертя плеври і крипітації вислухати не вдалося. Бронхофонія не змінена.
Травна система. При огляді живота у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт округлої форми. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перестальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, чутливий, м’язи передньої черевної стінки не розходяться, гриж немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим - Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді м’якого рухомого, перистальтуючого циліндра товщиною 0,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальвувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 3 см, м’який, гострий, не чутливий. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі - Георгієвського негативні. Селезінку та підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Перестальтика аускультативно не вислуховується. Випорожнення один раз на добу, кал оформлений, без паталогічних домішок.
Сечовидільна система. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, пастозності. Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Сечопуск 4-5 разів на добу, не болючий. Сеча солом’яного кольору, прозора, зі специфічним запахом.
Ендокринна система. Обличчя доброзичливе. Статевий розвиток відповідає віку. Щитовидна залоза пальпується при ковтанні у вигляді поперечного циліндра діаметром 0,4 см по передній поверхні трахеї під щитовидним хрящем, не болюча. 
Нервова система. Свідомість ясна. Розвиток вищої нервової діяльності відповідає фізіологічним нормам для даного віку. Інтелект нормальний. Сон і апетит збережені. Дитина легко контактує. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня. Координація рухів збережена. Больова тактильна, температурна, вібраційна чутливість збережені. 

            6.  ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ.
Враховуючи скарги хворого на постійне покашлювання, з періодичними нападами сухого, нав’язливого кашлю, які виникають незалежно від часу доби, тривають кілька хвилин і самостійно проходять, супроводжуються відчуттям стиснення за грудиною, задишку при фізичному навантаженні, зниження апетиту, неспокій, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон;
    дані анамнезу захворювання: хворіє 3,5 роки. Кожного року спостерігаються респіраторні епізоди, які потребують стаціонарного лікування, двічі хворів пневмонією. В 1997 році переніс гострий бронхіт. Лікувався в ТОДКЛ. Після цього часто хворів простудними захворюваннями: в березні 98 р. – гострий трахеобронхіт, в жовтні 98 р. – правобічна бронхопневмонія, січні-лютому 99 р. гострий ларинготрахеобронхіт. В 2000 р. почастішали респіраторні захворювання: в березні переніс двобічну бронхопневмонію, в травні гострий бронхіт, в червні – на фоні ГРВІ гострий бронхіт, в липні бронхіт. Дане загострення почалося 3 місяці тому, коли з’явилося покашлювання, без виділення харкотиння. На початку лютого після фізичного навантаження і переохолодження (грав у футбол) пацієнт відмітив посилення покашлювання, яке перейшло в сухий кашель. Займалися самолікування: мікстура від кашлю, інгаляції трав, АЦЦ, мукалтін, еуфілін, гентаміцин, яке не дало покращення.
   дані анамнезу життя ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах;
    дані об’єктивного обстеження змішаний тип дихання, ЧД 24/хв,  в нижніх відділах обох легень в підлопатковій та аксілярній ділянках відмічається корбковий відтінок перкуторного звуку; аускультативно вислуховується жорстке дихання з подовженим видихом, яке супроводжується свистячими звуками. В ділянці правої легені в підлопаткових та нижньо-аксілярних ділянках вислуховуються вологі, свистячі хрипи на вдиху дихання шумне з утрудненим та свистячим видихом, який відчувається на відстані, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання;
 можна виділити наступні синдроми: * обструктивний, 
* інтоксикаційний
і виставити попередній діагноз:
ХРОНІЧНИЙ БРОНХІТ В СТАДІЇ ЗАГОСТРЕННЯ.

7. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
  1. Загальний аналіз крові.
  2. Біохімічний аналіз крові.
  3. Загальний аналіз сечі.
  4. Аналіз калу на яйця глистів.
  5. Шкребок на ентеробіоз.
  6. Рентгенографія органів грудної клітки.
  7. Спірографія
  8. Піклоуметрія

                8. РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ІНТЕРПРИТАЦІЯ 
1.Загальний аналіз крові. 15.02.01
Еритроцити  3.4 х 1012/л
Гемоглобін 110 г/л
Колірний показник  0.9
Лейкоцити  9,5 109/л
еозинофіли – 4 %; паличкоядерні – 6 %; сегментоядерні – 52 %; 
лімфоцити – 35 %; моноцити – 7 %
ШОЕ  10 мм/год
Заключення: лейкоцитоз, незначний зсув лейкоформули вліво, підвищення ШОЕ.
2. Біохімічний аналіз крові. 15.02.01 
Білок  68.0 г/л
 Білірубін  8.42 ммоль/л
Глюкоза  4.78 ммоль/л
Сечовина  4.16 ммоль/л
Креатинін  0.0432 ммоль/л
АлАТ  0.830 ммоль/г/кг
АсАТ  0.498 ммоль/г/кг
3. Загальний аналіз сечі 15.02.01
кількість  20 мл
питома вага  1016
прозорість  прозора
реакція  слабо кисла
білок  не виявлено
мікроскопія осаду:  епітелій плоский 0 – 2 в п/з
                                  лейкоцити 1 – 3 в п/з
4.Аналіз калу на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
5.Шкребок на ентеробіоз.
Гостриків не виявлено
6. Рентгенографія органів грудної клітки.
Посилення бронхо-судинного малюнка, підвищення прозорості легеневих полів особливо на периферії. Корені структурні, дещо розширені. Реберно-діафрагмальні синуси вільні. Серце в нормі.

10.  ЗАКЛЮЧНИЙ  КЛІНІЧНИЙ  СИНДРОМАЛЬНИЙ  ДІАГНОЗ.
Враховуючи скарги хворого на постійне покашлювання, з періодичними нападами сухого, нав’язливого кашлю, які виникають незалежно від часу доби, тривають кілька хвилин і самостійно проходять, супроводжуються відчуттям стиснення за грудиною, задишку при фізичному навантаженні, зниження апетиту, неспокій, загальну слабість, в’ялість, втомлюваність, поганий сон;
    дані анамнезу захворювання: хворіє 3,5 роки. Кожного року спостерігаються респіраторні епізоди, які потребують стаціонарного лікування, двічі хворів пневмонією. В 1997 році переніс гострий бронхіт. Лікувався в ТОДКЛ. Після цього часто хворів простудними захворюваннями: в березні 98 р. – гострий трахеобронхіт, в жовтні 98 р. – правобічна бронхопневмонія, січні-лютому 99 р. гострий ларинготрахеобронхіт. В 2000 р. почастішали респіраторні захворювання: в березні переніс двобічну бронхопневмонію, в травні гострий бронхіт, в червні – на фоні ГРВІ гострий бронхіт, в липні бронхіт. Дане загострення почалося 3 місяці тому, коли з’явилося покашлювання, без виділення харкотиння. На початку лютого після фізичного навантаження і переохолодження (грав у футбол) пацієнт відмітив посилення покашлювання, яке перейшло в сухий кашель. Займалися самолікування: мікстура від кашлю, інгаляції трав, АЦЦ, мукалтін, еуфілін, гентаміцин, яке не дало покращення.
   дані анамнезу життя ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах;
   дані об’єктивного обстеження змішаний тип дихання, ЧД 24/хв,  в нижніх відділах обох легень в підлопатковій та аксілярній ділянках відмічається корбковий відтінок перкуторного звуку; аускультативно вислуховується жорстке дихання з подовженим видихом, яке супроводжується свистячими звуками. В ділянці правої легені в підлопаткових та нижньо-аксілярних ділянках вислуховуються вологі, свистячі хрипи на вдиху дихання шумне з утрудненим та свистячим видихом, який відчувається на відстані, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання;

   дані лабораторних обстежень: загальний аналіз крові –лейкоцити 9,5 109/л, еозинофіли – 4 %; паличкоядерні – 6 %; сегментоядерні – 52 %; лімфоцити – 35 %; моноцити – 7 % ШОЕ  10 мм/год, та рентгенологічного обстеження – посилення бронхосудинного малюнка, підвищення прозорості легеневих полів особливо на периферії можна виставити попередній діагноз: ХРОНІЧНИЙ ОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ В СТАДІЇ ЗАГОСТРЕННЯ.

11. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ У ДАНОГО ХВОРОГО.
1. Діагностичні критерії хронічного бронхіту:
* наявність загострень 3 і більше разів на рік;
* загострення триває 3-4 тижні;
* помірне підвищення температури тіла протягом 2-4 днів;
* тривалість кашлю до 3-4 тижнів, переважно сухий, може бути вологий, грубий, зі слизистим, слизово – гнійним харкотинням;
* загальний стан дитини в період загострення порушений мало, ознаки дихальної недостатності відсутні;
* перкуторний звук над легенями не змінений;
* при аускультації на фоні жорсткого дихання відмічаються сухі і вологі середньо- та крупно пухирцеві хрипи, розсіяні по характеру та локалізації;
* при рентгенографічному обстеженні відмічається посилення легеневого малюнка, розширення коренів легень, ці ознаки зберігаються і в період ремісії
2.В анамнезі наявні часті респіраторні епізоди.
3.??????

12. ЩОДЕННИКИ.

22.02.01.
t 36,7˚С
ЧСС 96/хв
ЧД 26/хв
АТ 115/50 мм рт.ст. 
	Хворий скаржиться на періодичні напади сухого, нав’язливого кашлю, які виникають на фоні покашлювання, незалежно від часу доби, тривають кілька хвилин і самостійно проходять, зниження апетиту, загальну слабість, в’ялість, поганий сон.
Загальний стан задовільний, шкіра, та слизові блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях жорстке дихання з подовженим видихом. Живіт при пальпації м’який не болючий, Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечопуск 3-4 рази на добу вільний, не болючий. Сеча солом’яного кольору, без патологічних змін. Дефекація 1 раз на добу. Стілець оформлений, без патологічних змін.	???	

Температурний лист

Рік,місяць,число				
День перебування в стаціонарі	1	2	3	
Пульс	АТ	То	Р	В	Р	В	Р	В	

100	

150

39о							

									

90	

125	

38о							

									

80	

100

37о

									

70	

75	

36о							

									

60	

50	

35о							

									

11. ПЛАН ЛІКУВАННЯ.
	Лікування повинно враховувати клініко-бронхологічні і функціональні особливості захворювання. Лікування при загостренні може проводитись вдома, госпіталізація проводиться лише при підозрі на пневмонію.
	1. РЕЖИМ. Хворим рекомендовано ліжковий режим на весь період підвищення температури і протягом 2-3 днів після зниження температури. В кімнаті де знаходиться хвора дитина, повинна бути забезпечена відносно висока вологість повітря, для цього використовують спеціальні зволожувачі повітря,  або батарею центрального опалення покривають вологою тканиною чи біля обігрівача ставлять посудину з водою. Температура повітря не повинна перевищувати 18-20˚С. Провітрювання і вологе прибирання проводять не менше 2-ох разів на добу. Для попередження порушення теплообміну непотрібно надто тепло одягати дитину, одежа повинна бути тепла, вільна, не обмежувати рухів. Важливим лікувальним фактором є регулярний сон, який повинен відповідати віковому режиму, і прогулянки на свіжому повітрі.
	2. ДІЄТА. Діти при даному захворюванні не потребують спеціальної дієти. Харчування повинно відповідати віковим потребам по кількості прийомів, об’єму їжі та нормам харчових речовин. Особливу увагу слід звернути на те, щоб в добовому раціоні була достатня кількість білка, поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мінеральних речовин в тому числі кальцію і заліза. Дефіцит цих речовин може спричинити порушення апетиту, розлади травлення, дисбактеріоз, це поглибить метаболічні розлади, пов’язані з основним патологічним процесом, знизить ефективність лікування. Призначається загальний дієтичний стіл № 15. Основна мета призначення цього стола - забезпечити харчування хворого за фізіологічними нормами. Їжу приймають 4-5 раз на добу. Виключаються жирне м’ясо (свинина, баранина), сало, тістечка, свіжий хліб. Обмежуються гострі страви, прянощі, кава, какао, шоколад. Рекомендовано: нежирне м’ясо, риба у будь-якій кулінарній обробці, різні молочні продукти, овочі, картопля у вигляді страв та гарнірів, частина овочів у сирому вигляді (салати), фрукти, ягоди, соки та компоти з них. Показана молочно-рослинна дієта, повноцінна, яка відповідає віку, збагачена вітамінами, висококалорійна, з обмеженим вмістом солених та екстрактивних речовин і продуктів, що мають алергічні властивості. В період підвищення температури та продуктивного кашлю показано посилене пиття. 
	3. ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ. 
	Усунення етіологічних факторів сповільнює прогресування захворювання і попереджує розвиток ускладнень. Враховуючи, що причиною бронхіту можуть бути віруси, мікоплазми, бактерії потрібно проводити противірусну, антибактеріальну терапію. При неускладнених формах можна застосовувати сульфаніламіди. Антибактеріальна терапія проводиться за такими показами: гнійна мокрота, ознаки бактеріального запалення, нетривалими курсами 7-10 днів, проте більшість рецидивів обходяться без антибактеріальних препаратів. Оскільки всі загострення виникають на фоні ГРВІ, то спочатку проводять лікування даного захворювання. Спочатку застосовують антибіотики широкого спектру дії – напівсинтетичні пеніциліни (карбенніцилін, метилпеніцилін, метицилін, ампіокс), цефалоспорини (цефалексин, цифіксим, цифуроксим), аміноглікозиди (гентаміцин, бруламіцин, амікацин).
	4. ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Спрямоване на усунення лихоманки, відновлення дренажної функції і самоочищення бронхів зняття набряку слизової оболонки бронхів, зняття бронхоспазму, ліквідацію кисневої недостатності.
	Жарознижуючі препарати у дітей з хронічним бронхітом застосовуються при температурі тіла вище 39,5 С. Найчастіше застосовують ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол.
	Для відновлення дренажної функції бронхів використовують відхаркуючі препарати, постуральний дренаж, бронходилятатори при вираженому обструктивному синдромі, масаж.
	Муколітики (N-ацетилцистеїн, бромгексин, лазолван) та протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, панкреатин) спричиняють гідроліз білків зменшують в’язкість мокроти, розріджують її, це полегшує її виділення, сприяє відхаркуванню і зменшує запальні явища, сприяє регенерації епітелію слизової оболонки. Ці препарати застосовуються у вигляді інгаляцій, в/м ін’єкцій, порошків чи таблеток. З цією ж метою можна застосовувати содові інгаляції, які також сприяють зменшенню набряку слизової. Для евакуації мокроти застосовують препарати, що стимулюють відхаркування – препарати термопсису, натрію бензоат, терпінгідрат, йодид натрію чи калію, амонію хлорид, натрію гідрокарбрнат. При значній кількості мокроти можна застосовувати електровідсмоктувач, це буде сприяти повному очищенню бронхіального дерева і полегшувати дихання. На початку захворювання, коли є виснажливий, сухий не продуктивний кашель застосовують протикашльові засоби – глаувент, лібексин, які крім протикашльової дії ще мають бронхорозширюючу При вираженому обструктивному синдромі застосовують бронходилятатори, які покращують бронхіальну прохідність шляхом усунення бронхоспазму, стимулюють функцію миготливого епітелію, сприяють відходженню харкотиння. Серед них - -адреноміметики - препарати, які безпосередньо впливають на гладкі м’язи бронхів (ізадрин, сальбутамол, беротек). Більш ефективними є препарати метилксантинів - теофілін, еуфілин. Для боротьби з набряком слизової бронхів можна застосувати препарат беклометазону дипропіонат, який має високу місцеву протизапальну дію і низьку системну активність. При лікуванні застосовують інгібітори протеаз (епсилон-амінокапронова кислота), які пригнічують розвиток інфекційного процесу і запобігають розвитку вторинних ускладнень. Поряд із застосуванням медикаментів проводять постуральний дренаж – застосування певного положення тіла для покращення відходження мокроти. Його проводять 2 рази в день після прийому бронходилятаторів чи відхаркуючих засобів. Через 20 – 30 хвилин хворий займає положення, що максимально сприяє відходженню мокроти з певних сегментів під впливом сили тяжіння. В кожному положенні хворий виконує 4 – 5 глибоких повільних вдихи через ніс і видихи через стиснуті зуби. Масаж сприяє відходженню мокроти і має бронхорозслаблюючу дію. Одним з прийомів масажу є здавлення грудної клітки на висоті видиху, що також сприяє видаленню мокроти. При досягненні достатньої прохідності дихальних шляхів необхідно приступити до оксигенотерапії. Наростання дихальної недостатності і відсутність ефекту при даному лікуванні є показом для терапії глюкокортикостероїдами. При відсутності ефекту лікування проводять штучну вентиляцію легень. Серед фізіотерапевтичних процедур хворим призначають інгаляції з препаратами, які мають відхаркуючу дію, вони покращують крово- і лімфообіг в легенях, зменшують набряк слизової, знімають бронхоспазм. ЛФК призначається для тренування дихальної системи і зняття бронхоспазму.
	5. СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Показане підвищення неспецифічної резистентності організму. Використовують адаптогени – екстракт елеутерококка, настойка женьшеня, аралії, які позитивно впливають на роботу імунної системи, обмінні процеси, підвищують стійкість організму до несприятливого впливу навколишнього середовища. Імуномодулююча терапія - тимоген, тималін, тактивін, продігіозан проводиться при затяжних загостреннях, частих рецидивах. Вітамінотерапія- віт.А, С, групи В. При виражених катаральних явищах застосовують противірусну терапію
	Санаторно – курортне лікування підвищує неспецифічну резистентність, має імунокоригуючу дію, покращує функцію органів дихання і дренажу.
	В період між загостренням показана санація хронічних вогнищ інфекції, особливо ЛОР – органів, обов’язково загартовування, ЛФК.
 ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО.
Відхаркуючі – амброксол
Бронходилятатори – еуфілін
Інгаляції з грудним збором,
Дренажні положення
Фізпроцедури -  УВЧ на грудну клітку
Масаж грудної клітки
Імуностимулятори - 

13 ПРОФІЛАКТИКА
Первинна спрямована на попередження розвитку захворювання Включає в себе раціональне харчування, загартовування дитини, санацію навколишнього середовища, запобігання ГРВІ.
Вторинна спрямована на попередження розвитку ускладнень. Передбачає диспансерне спостереження за дітьми з рецидивуючим бронхітом в дільничого педіатра 1 раз на 2-3 місяці, в стоматолога і ЛОРа 2 рази на рік. Після загострення – продовжити лікування в місцевому санаторії. Дитина знімається з обліку якщо рецидиви відсутні протягом 2 років

14 ЕПІКРИЗ
Мельник Василь Михайлович, 1994 р. н. перебував на стаціонарному лікуванні в ТОДКЛ з 14.02.01 по   02.01 з діагнозом Хронічний бронхіт в стадії загострення. Поступив зі скаргами на періодичні напади кашлю, які виникали незалежно від часу доби, супроводжувалися болем за грудиною, зниження апетиту, загальну слабість, поганий сон.  

                СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ. 
   1. Майданик В.Г. Педіатрія. Київ “А.С.К.”, 1999.
   2. Отт В.Д., Фесенко М.Е. и др. Диагностика и лечение обструктивного бронхита у детей раннего возраста. Киев-1991.
   3. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Болезни органов дихания у детей. М.: Медицина, 1987.
   4. Рачинский С.В., Таточенко В.К. Бронхиты у детей. Ленинград: Медицина, 1978.
   5. Сміян І.С. Педіатрія (курс лекцій). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.      
                     ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ
Рік,місяць,число				
День перебування в стаціонарі	1	2	3	
Пульс	АТ	То	Р	В	Р	В	Р	В	

100	

150

39о							

									

90	

125	

38о							

									

80	

100

37о

									

70	

75	

36о							

									

60	

50	

35о